1、静脉治疗护理技术操作规范解读,2017年3月,第一部分静脉输液治疗,一、静脉治疗1.定义及缩略语2.基本原则3.液体配置4.输液器使用5.输液工具选择6.穿刺及消毒,冲管和封管,助动词对程度的解释,“可”（may） ：表示允许“宜”（should) ：表示推荐“应”（shall） ：表示必须,不可（need not）不宜（should not）不应（shall not）,可以-建议（如果能做到尽量做到）应-必须（不管哪里都必须做到）,1.定义和缩略语,静脉治疗(Infusion Therepy)： 将各种药物包括血液制品以及血液通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。
2、CVC: 中心静脉(Central Venous Catheter)PICC: 经外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally Inserted Central Catheter)PORT：输液港(Implantable Venous Access Port)PVC：外周静脉导管(Peripheral Venous Catheter)PN：肠外营养(Perenteral Nutrition ),2.基本原则,所有操作应执行查对制度，并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。 一次性使用的医疗器械不应重复使用。易发生血源性病原体职业暴露的高危病区应选用一次性安全型注射 器和输液装置
3、。静脉注射、输血、输液及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。置入外周静脉导管（PVC）时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。,2.基本原则.,PICC穿刺，以及PICC 、静脉港（PORT）、中心静脉导管（CVC）维护时宜用专用护理包。穿刺及维护时宜选用合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖氯已定乙醇溶液（年龄600Osm/L或葡萄糖浓度10%。在治疗过程中，医务人员、患者及照顾者能对导管进行维护。根据治疗方案选择最小型号导管,外周静脉中长导管选择指南,中心静脉导管选择指南,输液治疗时间持续4周以上短期或长期的、持续或间断的输注抗肿瘤药物、发泡剂、刺激性药物、以及PH9、渗
4、透压600Osm/L、葡萄糖浓度10%的液体或药物在患者治疗过程中，医务人员、患者及其照顾者能对导管进行维护。根据治疗方案选择最小型号的导管。患者需持续影像学检查时可考虑使用耐高压注射的中心导管。,穿刺及消毒,PICC,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较,临床静脉治疗存在的问题,1.器具的选择受经济的影响2.根据药物选择输液器的习惯没有形成3.输入两种药物的的配伍禁忌被忽略4.螺旋接口的选用没有被广泛接受。5.输血器做不到4小时更换,第二部分 静脉治疗并发症,静脉炎液体渗出和外渗导管堵塞,一、静脉炎,
5、1.发生原因,药物过酸或过碱，引起血浆PH值改变，干扰血管内膜的正常功能发生静脉炎。输入高渗性药物和液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞发生萎缩坏死，进而局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素，是静脉壁通透性增高，静脉中膜层出现白细胞浸润的炎症改变。刺激性较大的药液如短时间内大量进入血管内，超出缓冲和应激能力，或在血管手顺处堆积均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎，如抗肿瘤药等。导管的规格、长度和材料选择不当，静脉留置针放置时间过长，引起机械性刺激和损伤。,美国INS和疾控中心：院内静脉炎发生率应控制在5%以内。,酸碱度（PH值）,正常血清PH值：7.35-7.45，PH值低于7.35为酸性，
6、小于5.0为强酸性，随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加。PH值高于7.35为酸性，大于9.0为强碱。PH在6-8之间为中性，对血管内壁的刺激最小。当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时药物产生沉淀堵塞导管。,渗透压,渗透压越高，对静脉刺激越大药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值。渗透压600 mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎INS标准：渗透压超过600 mOsm/L的均需经过中心静脉输注,渗透压 10%葡萄糖：340mOsm/L 氨基酸渗透压：800mOsm/L 20%甘露醇：1100mOsm/L 白蛋白：1000mOsm/L,渗透压对静脉的刺激越大 高度危险：
7、600mOsm/L 中度危险：400-600mOsm/L 低度危险：600mOsm/L的药物可在24INS标准：渗透压超过600mOsm/L的均需经过中心静脉输注。,输液部位发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀，沿穿刺走向出现红、热、痛、水肿，或条索状改变，有明显的束缚感。使用量化的静脉炎量表，有助于判断静脉炎的严重程度，有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎的和持续质量改进。,2.静脉炎临床表现,静脉炎量表,3.静脉炎的预防,腐蚀性药物输注时，不应使用一次性静脉输液钢针，外周留置针不应用于腐蚀性药物持续性滴注。评估穿刺部位的皮肤情况和静脉条件，在满足治疗的条件下，尽量选择较细短导管。成人不宜选择下肢
8、静脉进行穿刺。有血栓史和血管手术史的静脉不应进行外周留置针置管。宜选上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。,外周留置针应留置72-96小时更换一次（我院规定不超过72小时）监测穿刺部位根据病情、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。告知患者穿刺部位出现肿胀疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。严格无菌操作原则和手卫生原则。,3.静脉炎的预防,应拔除PVC，通知医生，对症处理。将患肢抬高、制动，避免受压，必要时停止在患肢静脉输液。观察局部及全身的变化并记录。,4.处理方法,二、液体渗出和外渗,1.定义,液体渗出：脉输液过程中非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周
9、围组织。液体外渗： 指在静脉输液过程腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。,2.液体渗出发生原因,导管脱出： 导管固定不良或在关节部位穿刺，患者活动过度。局部静脉内压增高：,静脉痉挛：药物输入后局部刺激损伤血管内膜所致。血管硬化：老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合征、肝硬化等是血管硬化、管腔变窄、血流迟缓、静脉回流不畅，造成静脉内压增高。长期输注高渗液或碱性液引起局部静脉炎或静脉血栓。,药物因素：其他因素：如栓塞形成、穿刺点上段有原穿刺点等,高渗性溶液：50%GS、甘露醇、肠外营养；阳离子药物：氯化钙，葡萄糖酸钙、氯化钾等；碱性药物：碳酸氢钠、20%磺胺嘧啶钠、硫喷妥钠等；缩血管药物：肾上腺素
10、、去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、垂体后叶素等；腐蚀性药物：长春新碱、多柔比星、柔红霉素等。,2.液体渗出发生原因,按INS标准分为5级,3.渗出的临床表现与分级,评估渗出的风险因素：年龄、健康状况、治疗方案、输入药液的性质、留置导管的型号。输注腐蚀性药物宜使用中心静脉导管。正确评估穿刺部位：避开关节部位，尽量避免在下肢及瘫痪侧肢体留置导管，避免相同部位反复穿刺。妥善牢固固定导管，嘱患者避免留置针侧肢体活动过度，尤其是老年、小儿、躁动患者，必要时适当约束肢体。,4.渗出的预防措施,严密观察，急早判断，经常询问患者穿刺部位有无不适，交流障碍者更应注意观察。输液过程中定期巡视，观察穿刺穿刺部位有无发
11、红、水肿、疼痛，皮肤有无紧绷、硬化或冰凉等渗出等表现。输入刺激性或腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉腔内。输入速度要适当，勿使肢体受压，穿刺侧肢体上方衣物勿过紧，避免静脉内压力过高。,4.渗出的预防措施,立即停止输液，如为发泡剂及刺激性药液外渗要尽量自静脉注射处以空针回抽皮下的药液，然后拔除PVC.遵医嘱实施治疗和护理干预：,5.渗出的处理方法,药物外渗时可在局部组织注射药物进行解毒，用1ml无菌注射器抽吸解毒药物作局部皮下封闭，封闭范围大于发生渗漏去。冷敷如蒽环类抗癌药、紫杉醇等，在外渗早期局部用冰袋冷敷612小时，并注意防止冻伤。热敷：草酸铂及长春新碱类药物局部可用33%
12、硫酸镁湿热敷。,持续观察与评估外渗部位，包括皮肤颜色、温度、感觉、关节活动、肢端血运等，并记录。,三、导管堵塞,1.原因及表现,多由于机械性阻塞或冲封管不当所致。表现为滴速减慢或滴注停止，无法冲管或抽回血。,2.预防措施,检查患者体位和输液装置有无受阻，及时发现和处理机械性阻塞。正确固定导管，预防导管打折、移动或滑出。严格遵守冲封管原则，采脉冲式冲管，正压封管， 留置针延长管的夹子夹闭位置应靠近留置针尾部。,注意药物配伍禁忌，如输注两种药物之间有配伍禁忌，输完第一种药物后用生理盐水充分冲管或更换输液器。输入PN、脂肪乳和中药制剂时应选择精密过滤输液器。避免留置PVC的肢体下垂，以免造成回血堵塞
13、导管。,2.预防措施,导管堵塞-预防策略,关于冲管：,维护时刻,输入脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇、或其他粘滞性液体等，医嘱要求输注较慢的液体,如果治疗中：,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管！,第三部分 导管维护,冲管和封管标准冲封管溶液的选择冲洗装置的选择,PVC附加装置的使用PVC导管拔除静脉导管的维护,PICCCVCPORT的冲管和封管应使用10ml及10ml 以上的注射器或一次性专用冲管装置。给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输注完毕后应用导管容积加延长管
14、容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水浓度：PORT可用100u/ml, PICC及CVC可用0-10u/ml,1.冲封管相关标准,每次输液之前，应该冲洗血管通路装置，已评估导管功能。每次输液后，应冲洗血管通路，以便将输入的药物从导管内清除，防止不相容药物间接触。在输液结束冲管之后，应该封闭通路装置，以减少血管通路装置阻塞。一次性装置、包括单剂量小瓶和预冲式冲洗器是冲管和封管的首选。如果必须使用多剂量的容器，则一个容器只用一个患者。,1.冲封管相关标准,用冲洗导管的不含防腐剂的0.9%NS溶液最小剂量取决于导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型。建议最小量为导管内部容积的2倍；但
15、是对于采血和输血而言，可能需要更大容量。成人和儿童使用一次性外周短导管之后都应使用不含防腐剂的0.9%NS溶液封管。由于中心静脉通路植入的风险和费用，建议在每一次间歇使用后，最好使用10u/ml的肝素封管液封管植入式输液港应用100u/ml肝素封管液封管。,1.冲封管相关标准,2.冲封管溶液,PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置。,3.冲洗装置的选择,A-C-L时冲封管的金标准：,评估Assess: 判断导管是否健全冲洗Clear: 避免药物间的相互作用封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。
16、,SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。S=Saline S=生理盐水A=Administer medication A=输注药物S=Saline S=生理盐水H=Heparin H=肝素盐水,外周留置针附加的肝素帽或无针接头应随外周留置针一起更换，（若肝素帽或无针接头内有血液残留应立即更换）。当输注血制品后、接头中有血液或残留物、从导管中抽取培养标本之前、疑似被污染时应立即更换附加装置。,4.PVC附加装置的使用,血液是有利于细菌繁殖的液体,目的： 把由于过渡使用接头而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换？ 1次/W 接头松动、受损、疑似污染,每次经由接头输
17、血或取过血后,不管什么原因取下接头后,更换正压接头,使用无菌技术打开新正压接头的包装，用生理盐水预冲接头取下原有接头，注意导管连接器最好保持低于心脏水平位置注意：患者留置的导管为双腔导管时，须重复以上步骤，更换另一个旧的接头。用棉签或棉片消毒连接器的路厄氏接口横截面、外周及连接器，待干后，换上新的接头并旋紧。用胶布固定好接头和连接器。,更换正压接头步骤,用棉签或棉片消毒连接器的路厄氏接口横截面及外周15s酒精棉签禁止伸进导管内每当接头与路厄氏接口分离时, 导管直接和空气接触，形成开放渠道，此时治疗时应严格无菌, 以免病菌从管口侵入更换接头时要旋紧；每次使用后及时观察接头是否与导管连接紧,更换正
18、压接头注意事项,5.PVC导管的拔除,外周留置针应72-96h更换一次监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。静脉导管拔除后应检查导管的完整性。（PICC、CVC、PORT拔除后应保持穿刺点24小时密闭）。,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。应每天观察穿刺点及周围皮肤完整性。无菌透明敷料应至少没7天更换一次，无菌纱布敷料应至少没2天更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,6.静脉导管的维护（以PICC维护为例）,PICC附加的肝素帽或无针接头应
19、至少每7天更换一次，肝素帽或无菌接头内有血液残留、完整性受损或取下后应立即更换。应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。外周留置针应72-96h更换一次。,经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横断面及外围。操作前后不应用戴手套取代手卫生。穿刺及维护时应选择合适的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄2月的婴儿慎用），0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。,6.1冲 洗 导 管,目的：,1.保持导管通畅2.把导管内残留药液冲洗干净3.防止不相容药物和液体的混合4.冲干
20、净导管内血液，防止导管内细菌滋生,治疗间歇期: 1次/W、2次/W （可配合换膜时） 咳嗽频繁需增加冲管次数治疗期间 ：每次静脉输液前、给药后 输注血液或血制品前后 输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体前后 连续输液时, 应每8小时冲洗一次 存在药物配伍禁忌时,冲洗频率,治 疗 期 间,输液后：手消酒精消毒正压接头，待干用20毫升注射器抽取10ml肝素盐水以连续脉冲方式注入。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：手消用酒精消毒正压接头，待干用20毫升以上注射器抽取10生理盐水冲管确认导管通畅后再输液,注意：根据静脉治疗护理技术操作规范，每次抽输液前均应抽回血来确定导管在静脉内,治疗间歇期,不能用含有血液
21、和药液混合的盐水冲洗导管。一定要手动（用大鱼际用力，不要用手指用力）脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管。如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体。,冲洗导管注意事项：,如遇输液时疼痛、输液停滴、缓慢等异情况，应及时察明原因妥善处理。不能用10ml以下的注射器，不能高压注射造影剂。如果使用的是双腔导管，必须用两个单独的注射器，用生理盐水分别冲洗两个内腔,冲洗导管注意事项：,脉冲与直冲比较,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,导
22、管纵切面,导管横切面,导管纵切面,导管横切面,目的：保护穿刺点、预防感染，固定导管频率：置管后24小时内 1次/周、2次/周 贴膜有卷曲、松动、潮湿或有血迹、皮肤发痒出现皮疹时随时更换,6.2 更换贴膜,拆除原有敷料,碘酊酒精消毒,酒精、氯已定消毒手消照片,固定,每次换药测量和记录上臂周长，如果周长增长2cm以上，则为血栓发生的早期表现。白色固定翼同样注意消毒，并在离穿刺点0.5cm处骑导管安放好，不宜离穿刺点太近。若导管移出3CM以上, 应重拍X光片来确定导管末端位置,更换贴膜注意事项,禁止将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内禁止将外露脱出导管部分人为的移入体内不能在导管兰色
23、部分上贴胶布，避免撕裂导管经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,更换贴膜注意事项,维护固定好的导管,维护固定好的导管,维护固定好的导管,维护固定好的照片戴网套的,取 血目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置方式： 分离接头方式 经接头方式注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血,其他维护时刻,更换连接器维护不当导管断裂漏液、导管堵塞需准备无菌包，在无菌操作原则下进行修剪需再次确定导管位置（x检查）,其他维护时刻,导管再通堵管：血凝堵管 （血液） 非血凝堵管（药物）分类：不完全性 （尿激酶） 完全性 （负压方
24、式、修剪、拔管）不要轻易拔管，及时请教老师，或许可以通过其他技术使导管再通,其他维护时刻,Picc拔管向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况 去除敷料，注意为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料，常规消毒皮肤将导管沿与手臂平行的方向慢慢拔出导管，立即压迫止血，用无菌敷料固定,其他维护时刻,Picc拔管,丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（?），并做好记录注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如
25、果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。,患者置管后由责任护士进行患者及患者家属置管及离院后导管维护的健康指导。同时行心理护理，减轻患者焦虑，紧张的情绪。儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC导管体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外。,PICC院外健康指导,置管后日常生活均能自理禁止置管侧手臂干重活、提过重的物体不用这一侧手臂作引体向上、托举哑铃等持重锻炼置管后如手臂肿胀，可适当手臂增加握拳松拳活动锻炼身体时,置管侧上肢切勿剧烈运动，勿过度弯曲、伸展、避免做弯腰捡东西及系鞋带,活 动 指 导,可以淋浴，避免盆浴、泡浴淋浴前先用小毛巾缠绕在贴膜上再用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水 及时到医院更换贴膜 可在换膜当天洗澡,沐 浴 指 导,缠绕塑料保鲜膜的方法,沐 浴 指 导,平时衣服袖口不可过紧 穿脱衣服动作宜轻柔穿衣时应先穿穿刺侧，脱衣时应后脱穿刺侧请注意不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，以防血液返流造成导管堵塞,穿 衣 指 导,如遇透明敷料污染、卷边、潮湿等导致导管不完全脱落时，应及时自救并尽快到就近医院更换敷料如发现穿刺点及周围皮肤有瘙痒、皮疹、红肿、肿胀、疼痛、有分泌物活动障碍等异常情况，应及时至医院就诊如发现导管内有血液返流，外露导管打折、脱落、漏水等异常情况，应及时至医院就诊,如发现以下情况请及时来医院就诊：,
