1、医疗质量管理,公安县医疗质量管理控制中心 王涛,质量巡查考核发现的问题,质量管理：1、妇外科科室管理手册自查记录不具体；质量与安全工作会议未召开。2、手术风险评估表：未做。3、运行病历质控：时间填写不具体围手术期管理：核心制度落实：1、三级医师查房制度：书写不规范2、交接班：妇外科无夜班交班情况。3、危重病人抢救：记录不规范。4、术前讨论记录内容不具体。5、医疗不良事件上报：医生对医疗不良事件上报概念不清楚，登记本不规范6、危急值登记：登记本中接获时间未记录到分钟，病历无记录。麻醉科医疗质量：二级医生备班与院内会诊：麻醉科无主任；无指定负责人，由护士长排班。医生交接班：无交接班者签名。,持续改
2、进的战略意义,持续改进是组织永恒的目标，任何时候都具有重要意义，特别是在当今世界上，持续改进更是组织生命力所在。,持续改进的原则,持续改进是针对过程进行的持续改进是一种措施持续改进是为了提高过程的效率或效果持续改进是一个持续、不间断的过程根据改进对象，持续改进可以在不同的层次、范围、阶段、时间和人员之中进行应不断寻求改进机会，而不是等出现问题再去抓机会持续改进应建立在数据分析的基础上,存储成为医院的流程规范,目标管理,（1）订立目标（2）决定目标达成的方法（3）决定是否达成目标的评估基准,重点管理5W1H,2、按计划实施,处 理ACTION,计 划PLAN,DO实 施,CHECK检 查,3、以
3、1之（3）所定评估基准核对实际绩效,目标实际=差,不良原因追查对策效果确认标准化,4、偏差无法容忍时，首先采取紧急处置，消除该现象，然后防止再发生,1、,质的提高,再开始 另一循环,PDCA循环,5W1H分析法,在制定计划草案上和对工作的分析与规划中，用5W+1H能使我们工作有效地执行，从而提高效率。原因（何因Why） 对象（何事What） 地点（何地Where） 时间（何时When） 人员（何人Who） 方法（何法How） 六个方面提出问题进行思考。,医院质量管理组织架构,医院管理委员会,医疗质量与安全管理委员会,护理质量与安全管理委员会,医院感染管理委员,病案管理委员会,药事管理与药物治疗
4、学委员会,临床输血管理委员会,医学伦理管理委员会,学术管理委员会,器械管理委员会,医务科工作的未来在哪里？-对医务科工作定位的思考,医务科的工作特点,工作具体 面广量大技术性强 应急性多需要我们讲方法、讲方式、讲方针,医务管理4个基本步骤,计划,组织,控制,领导,准备做什么，（包括分析环境、制定决策、编制行动方案）,设定做的程序和规则,如何引导组织成员达到组织目标,对组织的各种活动进行监督、检查，及时纠正执行偏差,新时期下医务科工作面临的挑战,职能繁杂，重点不分近年来，各级卫生机构为了加强医疗质量和安全管理，多个部门先后出台多类管控举措，以及医院规模发展后出现的一些新问题新情况，加上上级部门临
5、时布置的各类任务，使得医务科疲于应对，容易偏离重点工作。医务处容易简化为医疗纠纷处理处个别医务人员在看待医务科时，容易将医务科和医疗纠纷处理处划上等号，认为医务科的最大价值在于处理医疗纠纷。随着近年来，医疗纠纷的增加，部分临床科室当起“甩手掌柜”，认为后期处理就是医务科的事情。这种思想容易影响医务科的实际工作执行。,工作标准及流程缺少规划性和长期性我们在实际工作中发现，有时候出台的一些管理举措可能在前一时期已经实践过，因为人员变动和医院总体工作安排，缺乏持续的关注和总结，以及后续进一步的深入实践。医务处工作创新水平需要进一步提升伴随着医院规模化发展，原有的管理模式已经不能适应现阶段大规模大数据
6、的工作现状，需要我们积极运用管理理念和工具，不断优化工作方式和方法。医务处待遇未体现差异性医务科作为职能部门，虽然实际工作压力大，工作量大，但医务科大多数工作人员待遇与其他职能科室未能明显体现出来差异性，一定程度上抑制了主观能动性的发挥。,新时期下，医务科工作面对的2个问题,众声嘈杂中， 如何让医务科的声音更响亮！ 忙忙碌碌中， 如何让医务科的工作更具价值！,保基础：夯实基础医疗，保障基本运转,保基本运转统筹医疗事务协调事宜保基础能力重点夯实医务人员“三基三严”能力保基层质量重构临床科室“医疗质控小组”作用,抓重心：构建以质量与安全为中心的管控体系,质量安全管理体系建立质量管理组织 制定质量管
7、理标准运用质量管理方法 优化医疗运行流程明确质量控制指标 实施质量督导评价专科服务能力评价体系 服务深度 服务广度 服务效率 服务质量,实现医疗质量的持续改进！,助发展：做品牌发展的推动者,医务科作为国家卫生业务主管部门与临床专科之间联系的纽带，应积极获取整合有效信息，为专科品牌发展搭建平台，提供引导。,临床重点专科建设质量控制中心建设县妇产医疗服务中心建设多学科平台建设 ,谋长远：以战略眼光做医务管理规划建设,建设以电子病历为核心的医务管理平台将“单病种质量控制、危急值管理、值班不会诊、抗菌药物使用治理、医疗不良事件”等一网打尽；将持续改进理念融入医务管理规章标准建设无规矩不成方囿，滞后的规
8、矩也会影响医务管理的运转做制度“试行”化建设,树权威：形成敬畏制度标准的质量安全文化,心有敬畏，才能行有所止只有你较真了，别人才会认真充分发挥核心医疗制度的规范作用,敢担当：坚决履行好上级布置的各项医疗任务,身处这样一个特殊的时期和特殊的部门，我们作为医务管理人员，应该有能力、有信念、有决心完成各项医疗任务,医疗质量管理工作小组主要职责,二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作
9、3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施,医疗质量管理工作小组主要职责,4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息,怎么有我们？,又有有我们？,科室管理手册,年度工作计划 涉及内容多，全面。年度科室质量管理管理与持续改进计划 主要指医疗质量管理的具体举措，要细致，具备可行性。,年度科室质量管理管理与持续改进计划,根据上年的全年工作情况，查找到工作中存在不足。针对这些不足即可提出年度的质量管理管理与持
10、续改进计划,每月工作重点,每月确定一到两个科室管理工作的重点内容，对该重点进行全面的工作指导、检查、整改，不局限于医疗质量管理。每个重点都应有大致的工作思路和方法以及督导检查的方案。不追求面面俱到，但相关质量管理的重点不能顾此失彼。,制度教育,重点在于核心制度和与患者安全相关的制度教育。违反制度及处理情况登记不是指违反了本次培训的制度的登记。而是只要违反制度就需登记并记录处理情况要求科主任对制度有较深层次的掌握。,医疗质量管理办法第二章规定,医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药
11、、合理治疗。,首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度,共18项,医疗质量安全核心制度,医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度,查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度,科室质量自查,每月各小组对本科室质量至少进行一次自查。记录内容：医疗护理质量、运行病历质量、核心制度执行情况、医疗安全工作、合理用药、院感控制等。不追求每次自查都面面俱到，但每月自查应有重点、有目的。依据科室本月工作重点来安排的。,
12、医疗差错（缺陷）、事故记录,如确实没有医疗差错，可以用不良事件代替。每一起不良事件或医疗差错都应有讨论，分析发生的根本原因，尽最大可能找出解决问题的方法。最好不要归咎于态度、责任心之类虚无飘渺的东西。,医疗不良事件记录和上报登记本,医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身对患者所造成的损害，包括诊断治疗的失误及其相关设施、设备引起的损害等。要求对每起发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷要及时登记、处理并上报。医疗不良事件有24大类,医疗安全不良事件,医院医疗不良事件报告表.doc,系 统 观,错误原因： 犯错误是人的天性（To err is human），是意料之中的事，即使
13、是最优秀的人在最理想的组织机构中也可能犯错误。 差错事故的发生纯属于个人原因的仅占25%，75%属于整个系统的问题。管理方法：不去追究是谁犯了错误，而是分析系统出了什么问题以及为什么会出现问题。 人犯错误的天性不能改变，但可以改进系统，创建一个使人不容易犯错误的环境。 问题： 防范错误的方法有问题？,实 施 步 骤,What? 界定发生了什么事？Why? 为什么会发生此事？How? 剖析原因、拟定对策。Action?执行对策、反馈成效。,RCA,WWHA,事故发生,WHAT ？,ACTION,HOW ？,WHY ？,事件相关流程 已完全掌握,事件发生,否,是,防止,建议使用的配合工具,问题描述
14、表,流程图/因果树/鱼骨图,流程解构法,控制表与控制计划,RCA执行程序,医 疗 环 境,人 员 配 置,工 作 环 境,物 质 管 理,操 作 流 程,质量追究,违规惩处一视同仁违反医疗质量相关法律、法规、各种规定、诊疗常规、技术规范的。,业务学习和住院医师培训,业务学习年初有计划，医院的偏重于基础，科室的偏重于本科室业务特点和前沿动态。基本按计划执行。参加人员是指全科医生或医护共同参与，凡参加听课的人员都应签到。课件、签到、笔记要能互相吻合、验证。,科室质量与安全工作会议记录,是科室主任对科室工作的全面掌握会议主要对医疗护理质量、病历质量、核心制度执行情况、医疗安全工作、合理用药、院感控制
15、、临床路径、医德医风等情况进行分析、讨论，找出问题，查找原因，提出改进措施；每月月底召集会议。据此下月的医疗质量管理与持续改进方案也可大致拟定,上级医师查房记录本,重点病例记录，至少每周一次。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,上级医师查房记录本,要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。,上级医师查房记录,要求在记录时间后面注明
16、查房上级医师的姓名及技术职称。主治医师查房要求：1）.首次查房要求，应当在患者入院 48小时内完成，包括补充病史、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。病危者当天要有上级医师查房记录，病重者第二天要有主治或上级医师查房。节假日代查房（住总或二线）只求解决当天的医疗问题，核实修改下级病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步计划和具体医嘱。2）.常规查房要求，病危者随时查看，记录至少每天1次，对病重者每日或隔日1次，对一般患者可每周2次。主任医师或副主任医师要求，主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，包括对病情分析和诊疗意见。每周12次。.患者入院48小时之后必须有医疗组高级职称医师查房，入院
17、时有高级职称医师直接书写首次病程，可视为上级医师查房，但必须注意技术职务。不得将首次病程记录书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”,疑难危重病讨论记录本,对诊断不明或治疗效果不佳的疑难危重病例进行讨论要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，副主任医师以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。乡镇可以是科主任或副院长,死亡病例讨论记录本,对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，副主任医师以上职称人员或医务科组织），经治医师报告
18、病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断，详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。,危急值接获登记本,对医技科室报来的危急值，科室必须有详细登记，包括日期、接收时间（具体到分）、“危急值”具体项目和结果、报告人员、接收人员、汇报处理情况。病程中必须有记录,交接班登记本,对新、危、重、手术、特殊病人必须在交接班本上进行登记，记录患者姓名、床号、简要病情和处理情况，要有交班人和接班人的双签名。接班人接班后应巡查病房，对交班病人应在病程记录中及时、如实记载查房、处置情况。,非计划再次手术登记本,非计划再次手术是
19、指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因：医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术； 非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。对所有非计划再次手术均应作好登记，上报。做好原因分析和整改逐步将非计划再次手术作为对手术医师的考核依据。,手术风险评估与手术安全核查表,医院手术安全核查表（试行）科别： 姓名： 性别： 住院号： 实施手术名称： 日期：,手术风险评估表科别 姓名 年龄 岁性别 床号 住院病历号 实施手术名称,手术风险评估,手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中
20、的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级(ASA 分级），3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：,手术风险评估,1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和或尿道插管 ；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖
21、道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。,手术风险评估,（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 P3：有严重的系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 P4：有严重的系
22、统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 P5：病情危重，生命难以维持的频死病人；P6：脑死亡的患者手术类别1、浅层组织手术2、深层组织手术3、器官手术4、腔隙手术,手术风险评估,（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级,手术风险评估,不论手术大小，在术前手术者均应对患者进行手术风险评估。评估手术风险应当根据患者
23、的年龄、发病的缓急、病情长短、病变部位、现有诊断、全身情况、已有的其他疾病和拟用的手术方案以及本院的医疗条件等进行综合评定。,手术风险评估,评估风险后主诊医生应及时与患方沟通。应当向患者交代相关风险、替代方案和应急措施等，并取得患者本人书面意见，不能取得患者本人意见的应当取得其近亲属书面意见。,手术风险评估,医生评估风险2分后，应当针对手术风险制定有效地防范措施。防范风险的措施重点应体现在：1、可行再次专科会诊；2、可行再次术前讨论；3、手术医生再次查房或上级医生查房；4、麻醉师术前访视病人或再次参加讨论；5、充分术前准备；6、术前手术核查；7、术中应急方案；8、严格术中操作9、严密术中观察；
24、10、及时处理术中异常情况；11、术后管理。,术前医师按照手术风险评估表对病人评估,告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名,评估有疑问或困难组织会诊并上报医务科,评估结束后拟定手术方案,手术风险评估流程,两级质控,医院应有院级质控组织，应有相应文件明确人员和职责。质控组织开展工作有计划、有督导检查方案和标准，督导检查有实施记录，整改有通知，整改后检查有成效分析。医务科长发现问题有处理和解决方案，查房有记录。,院级质控工作要求,院长每季度召开一次医疗质量与安全管理委员会，听取汇报，查找问题，分析原因，实施整改。会议有记录。,医院督促医务科严格质量管理医务科督促科室主任严格质量管理持续改进科室主任督促医护人员严格按规范执业。,谢 谢！,
