1、产科病人麻醉处理要点,第一部分一般产科情况的处理,孕妇的生理变化,呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统,孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要,孕期心血管系统的改变,心输出量增加每搏输出量增加,循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平,仰卧位综合征,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 :如没有返流烧心症状 可以不插管如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！16周
2、后:所有病人均应该快速顺序诱导插管产后:产后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame,胃内容物返流,仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食)应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服胃复安 im or iv术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气
3、管插管下胃管排空胃内容不是常规需要,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强吸入药MAC降低大于 40%,孕期血液系统改变,血浆容量增加40RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加,胎盘灌注 = 子宫血流非自主调节,母体低血压心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫血流= 子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素)子宫收缩,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径代谢的影响低氧 (插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低仰卧位综合征应激（儿茶
4、酚胺的分泌）子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长),麻醉对胎儿的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散使扩散增加的因素 低分子量 (160180mmHg， 舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐严重的快速进展的水肿需要尽快处理，中止妊娠,妊高征的临床相关并发症,CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸HELLP syndrome 呼吸系统 : 肺水肿肾衰 : 蛋白尿，少尿胎盘早剥 / DIC,HELLP综合征,在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破
5、裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭,妊高征病人的治疗原则,确定性治疗措施为中止妊娠对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）在手术中止妊娠前，应当：控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注，纠正肾衰预防并中止抽搐发作,妊高征病人的麻醉选择,硬膜外麻醉：为首选有控制血压作用可增加胎盘血流减少出现气道问题的机会避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌,妊高征病人的麻醉选择,腰麻：一般不宜采用可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息,妊高征病人的麻醉选择,全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出现声门水肿，插管困难肺水肿和脑出血发生率增高在诱导前需控制血压拉贝洛
6、尔可抑制插管时出现的循环波动对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量,在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压,妊高征病人的麻醉,血压控制：Hydralazine:能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量 labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加,妊高征病人的麻醉,液体治疗：有效循环血量不足，大量流失到血管外可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可依据CVP数值作指导特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，防止血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到
7、循环内，注意防治肺水肿,妊高征病人的麻醉,纠正凝血功能：常规检查凝血功能血小板降低的病人，应输入血小板如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC,妊高征病人的麻醉,控制惊厥发作：硫酸镁的应用具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，防止中毒血浆治疗浓度：4-8mEq/L深反射消失浓度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时,应用镁剂治疗的副
8、作用,心肌抑制作用增加病人对肌松药的敏感性可引起产后宫缩无力可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2,妊娠合并心脏病,孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 主要的死因有：肺动脉高压冠心病心肌病心内膜炎，心肌炎突发的心律失常,妊娠合并心脏病,在心脏结构异常的基础上是否出现心肌病变是预后的关键因素,妊娠合并心脏病,孕期心脏病人面临的主要问题：不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成；外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)；孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能；对孕期，特别是产程过程中心输出量的波动不能耐
9、受,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,先天性心脏病：术前应了解肺动脉压力情况麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,先天性心脏病：母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要 病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病：风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加 孕期出现房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现心衰的可能性高避免麻醉和术中出血引起
10、的低血压，尽量维持心输出量,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病：对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病：病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞,妊娠合并心脏病麻醉选择,对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好对维持血压稳定要求高者:全麻相对固定的心输出量 : 瓣膜狭窄右向左分流: Eisenmenger综合征, Fallots 四联征，肺动脉高压,房间隔缺损,孕期高血容量使右向左
11、分流增加，加重右室负荷肺动脉血流增加，而通常压力不变，肺动脉高压少见，多数病人能很好耐受妊娠手术中应充分吸氧，充分镇痛，避免液体过负荷预防应用抗生素,室间隔缺损,妊娠期决定预后的主要因素是缺损的面积大的缺损更易出现心衰，心律失常和肺动脉高压大缺损常合并主动脉瓣返流，更易加重心衰无肺动脉高压时通常耐受好术前应了解肺动脉压力情况,肺动脉高压,艾森曼格综合征：原有的左向右分流由于肺动脉压力的增高出现逆流或双向分流妊娠妇女如出现艾森曼格综合征，总死亡率为3050；阴式分娩35，而剖宫产可高达75妊娠期体循环阻力下降使右向左分流进一步增加,肺动脉高压,麻醉诱导时，或者出血引起的低血压可引起突发的，严重的
12、缺氧（分流突然增加），并可导致猝死防止出现低血压是首要问题产后46周由于激素水平的突然降低也可使肺动脉压突升而致猝死可使用肺动脉扩张剂高张盐水和前列腺素F为禁忌,二尖瓣狭窄,维持心输出量：充分的充盈时间：控制心率，避免病人焦虑，疼痛，用力等会加快心率的因素。必要时可使用受体阻滞剂左室前负荷：慎用利尿剂最危险时刻在胎儿娩出后即刻，因无法耐受突然增加的容量负荷而出现心衰分娩前可维持PAWP14mmHg,主动脉瓣狭窄,瓣膜面积减少2/3以上会影响血流动力学，多数病人耐受好死亡率最高可达17，跨瓣压100mmHg时，风险极高病情严重，CO固定时可发生晕厥，猝死主要问题是维持心输出量，维持前负荷任何减少静脉回流的因素，如出血，硬膜外麻醉后，或仰卧位都可能引起CO降低而致猝死术中维持PAWP1517mmHg,Thanks!,
