1、降低护士给药错误的发生率,平湖内科,圈背景,圈 名：点点圈（DDQ） 成立时间 ：2016年7月 圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名 使 命：维护科室用药安全。收集给药错误相关 资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。,圈徽意义,在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。,圈长：黄亚艺,助理：聂红英,组织结构图,主题选定,用药安全,医院,患者安全目标最重要内容之一,患者,基本权利,科室,保障安全提高工作效率,护
2、士,提高患者满意度减少差错发生,拟定计划,根据8、9月份现状把握整改相应措施，于10月、11月对比实施,给药错误类型统计,本科2016年8-9月 常见用药错误统计,平湖内科2016年8-9月给药错误统计图,主要原因分析,给药错误,药物错误,给药时间错误,患者错误,给药剂量错误,给药途径错误,遗漏,未用两种以上的方法识别患者,相似药未仔细查对药名,未仔细查对治疗单,处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致,对药品性能及常用量不熟悉,未评估患者,缺乏药品知识,缺乏工作经验,患者依从性差,未评估患者,对药物性能不了解,未仔细查对医嘱,执行口头医嘱未经确认,未携带发药本（单）发药,患者外出，未及时联系患
3、者,未发药物未交班,漏执行医嘱,未仔细核对医嘱,健康教育不到位,转床患者信息未及时更新,多规格药物标注不清楚，惯性思维,实习生单独给药，未查对治疗单上的用法,补开药，漏打印发药单,真因归类 拟定对策,提高查对制度的执行准确度,未严格查对给药单、治疗单未携带治疗单，给药单查对不严谨看似药未仔细查对,护士的主观能动性,外出患者未落实给药并无交班放任实习生单独发药余药无人管理查对,提高护士给药指导的完整性,护士对药品性能不熟悉缺乏经验，不知道指导内容未遵医嘱指导用药,目标设定,月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给
4、药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%2.95,目标值（次/月）,降幅74%,11.5,2.95,给药错误的可持续改进,P计划,D 实施,C 检验,A处理,S标准化,流程标准化检查经常化损害最低化,P,D,C,A,P,D,C,A,P,D,C,A,患者在,口服药集中发药标准化：,领药到病区,两人将发药单与病历核对,无误,以责任组为单位分领药物；两人核对,联系医生，纠正错误,有错,携发药单发药，做好给药查对制度,发药给患者或者陪伴，做好用药指导。,请假外出的，电
5、话联系患者及时领药，做好用药指导。将未发药物集中收纳于办公处，做好交班,患者未在病房,返回,注：未发药品的清点工作由最后发药护士执行，交班工作由各责任组自己执行。,医嘱,办公室处理,通知责护,责护完善病历相关，记录单、治疗单、输液卡、长期输液单、一览表,责护床旁交接:病情、治疗、管道、药品、物品,准备好床单元责护转送患者及转移床头卡,转床流程,向转床患者宣教：头2天提醒给药护士为刚转床患者，避免给药错误,查对,评估,告知,再查对,给药,口服给药流程,医嘱、床号、姓名性别、年龄及药品,年龄、病情合作能力过敏史、理解接受能力药物相关知识知晓度,对象：患者或家属内容：药物的作用副作用、用法、用量、注意事项、常见不良反应,姓名、性别、年龄、床号药名，用法、用量,对比图,降幅49%,通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例，月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行下一个戴明循环。,平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月,小结,在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不断进取，也更好的服务于患者。,谢谢！,
