1、心理咨询协议书（试 行）甲方（心理咨询师）：乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：根据心理咨询师国家职业标准及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：一、双方的责任、权利与义务（一）求助者的责任、权利和义务责任：（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。权利：（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（
2、5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务：（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。（4）足额交纳咨询费用。（二）咨询师的责任、权利和义务责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。） （2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问
3、题，促进心理健康） （3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。 保密例外情况： 权利： （1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料； （2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝） （3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。） 义务： （1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件； （2）遵守咨询机构的有关规定； （3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
4、二、咨询时间、收费标准及咨询方式 咨询时间：每周 次，每次 分钟。 具体咨询时间为（你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上） 收费标准： 元/次。 咨询方式（面询、电话或网络等）：三、相关约定 1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和遵守，这一点要征得接受咨询的
5、人和家属的配合，这是一个制约，这是精神卫生法中的要求） 2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。 3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对咨询效果做出绝对承诺。（这一点也需要向求助者说明） 4.如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可以视为乙方主动中止咨询。四、免责条款1.如乙方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理问题加重以
6、及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。（李老师：比如说求助者如果患有精神病，并在发病期，这种情况，家人又故意隐瞒了这个事实。）2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责任。3.在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。但因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担责任。4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。 5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。五、其他约定1. 为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。2.本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真实意思表示，具有同等的法律效力。3求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。求助者如未按约定时间进行咨询，仍然收取本次费用。4. 本协议最终解释权归中国 EAP 学院有限公司。5.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。6.本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：甲乙双方签字，日期。
