1、,中心静脉置管术 吕会来,目 录,概述颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 穿刺置管注意事项,一、概述,（一）概念,中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。,（二）适应证,外周静脉穿刺困难 长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术危重病人抢救和大手术期行CVP监测放置起搏器电极,（三）相对禁忌证,上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉
2、等通路不畅或损伤；严重出、凝血障碍的患者；严重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮肤存在感染、破溃等；麻醉剂及肝素过敏者；意识不清不能配合操作者；合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。,二、颈内静脉穿刺置管术,（一）颈内静脉的解剖,颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。内侧：颈内动脉、颈总动脉。颈内静脉下端
3、膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。,右侧颈动脉,迷走神经,右侧胸锁乳突肌,右侧颈内静脉,皮瓣,头侧,气管,明显膨隆,环状软骨,环甲膜,甲状软骨,正常成人男性手指,扎了个侧枝,（二）颈内静脉穿刺途径,前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘23横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。一般选用中路穿刺。因
4、为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,后路法：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,（三）穿刺方法（中路法）,病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧；首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为穿刺点；局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向及进针深度；,进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头；针尖
5、与皮肤呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可见回血；置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm。,三、锁骨下静脉穿刺置管术,（一）锁骨下静脉的解剖,在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。,锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内
6、，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中1/3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志；按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。,（二）穿刺方法,锁骨下径路(1) 病人取Trendelenberg位，穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生；(2) 以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、胸、肩部常规消毒；,（3）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套
7、管，取出穿刺针抽取2ml配制好的肝素盐水，保持负压；（4）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方1cm，再偏外1cm处，与胸骨纵轴成45度角，与皮肤成10-30度角，进针方向指向胸骨上切迹，进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨下缘负压进针。,（5）一般进针约4cm左右可见回血，见到暗红色静脉血回流后（首次或不熟练者最好测压），再轻轻推进0.1-0.2cm，使针尖的斜面向下，置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；,（6）置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm；（7）迅速撤
8、出导丝并关闭阀门，肝素盐水回吸确认充分回血后再以肝素帽或可来福接头封闭；必要时局部缝合，再以3M贴膜及导管固定贴固定，外表覆盖无菌纱布等待输液。,（三）锁骨下路优点,穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。,（四）锁骨下路缺点,穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,四、股静脉穿刺置管术,（一）股静脉的解
9、剖,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,（二）穿刺方法,病人体位：仰卧，下肢外展外旋3045进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1 2cm；进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30 左右，进针深度2 5cm；余下步骤同颈内静脉穿刺。,五、穿刺置管注意事项,1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键；2、严格无菌操作；3、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位 反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创 伤和血肿；4、穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针 尖退至皮下，以免增加血管的损伤；,
