1、第十六章 肾功能不全,一、概述,1、肾脏的基本功能,肾脏的生理功能,排泄代谢产物,泌 尿,排酸保碱,保持内环境恒定,内分泌功能,分泌内分泌激素,灭活内分泌激素,调节正常功能代谢,促红细胞生成素1,25-二羟Vit D3前列腺素肾素,促胃液素甲状旁腺素胰岛素胰高血糖素,2、肾脏的特性,（1）强大的储备能力（2）肾血流的自我调节（3）功能代偿及代偿性肥大,3、定义,肾功能不全：当各种病因引起肾脏泌尿功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全。,肾功能衰竭,4、分类,尿毒症,急性肾功能衰竭慢性肾功能
2、衰竭,1、概念演变史,第二节 急性肾功能衰竭（ARF）,挤压综合征,下肾单位肾炎,休克肾,急性肾小管坏死,急性肾功能衰竭,一、概述,各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起肾脏泌尿功能急剧障碍（往往为可逆性降低），以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,2、概 念,二、病因和分类,肾后性,肾性,肾前性,1、肾前性ARF,（1）定义 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF（功能性）。（2）病因 导致有效循环血容量降低或肾血管收缩的因素，见于各型休克早期。,2、肾性ARF,（1）定义 由于肾脏器质性病变所引起的ARF（器质性）。（2）病因 肾小球、肾间质与肾血管疾病 急性肾小管坏死（ATN）,3、肾后
3、性ARF,（1）定义 指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。（2）病因 泌尿道周围肿物压迫，前列腺肥大 结石,三、发病机制,中心环节：GFR降低,有效滤过压=毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）,（一）肾小球因素 肾血流量减少（肾缺血） 肾小球病变（二）肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏（三）肾细胞损伤及其机制,发病机制,肾灌注压下降肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血,肾血流量减少（肾缺血）,肾灌注压下降,肾血管收缩,肾血管内皮细胞肿胀,纤维蛋白原增多,血小板聚集,红细胞聚集和变形能力降低,肾内DIC,肾血管内凝血,白细胞黏附、嵌顿,肾血管堵塞,急性肾小球肾炎狼疮性肾炎等,
4、肾小球病变,（一）肾小球因素 肾血流量减少（肾缺血） 肾小球病变（二）肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏（三）肾细胞损伤及其机制,发病机制,肾小管因素,（1）肾小管阻塞脱落的细胞、刷状缘或微绒毛；血红蛋白；肌红蛋白等。持续性肾缺血，肾中毒上皮细胞肿胀（2）原尿回漏缺血缺氧基底膜断裂原尿回漏尿量 间质水肿，压力 压迫肾小管、血管阻塞加重、肾小管缺血加重GFR肾损害加重,（一）肾小球因素 肾血流量减少（肾缺血） 肾小球病变（二）肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏（三）肾细胞损伤及其机制,发病机制,(1)肾小管细胞： 坏死、凋亡、功能紊乱(2)内皮细胞： 肿胀、损伤、功能紊乱(3)系膜细胞： 收缩肾小球
5、血管阻力 滤过面积、Kf ,受损细胞类型及其特征,机 制,ATP：导致钠泵失灵、钙超载OFR: 脂质过氧化、共价键结合性损伤GSH：细胞抗氧化能力、膜稳定性PLA2：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活,主要：细胞能量代谢障碍与膜转运系统破坏,中心环节：GFR降低,肾缺血或肾毒物,肾小球因素,肾小管损伤,肾小球病变,肾血流,肾小管阻塞,原尿回漏,肾小球滤过率,肾小球有效滤过压,少尿,ARF的发病机制,四、功能代谢变化,少尿型ARF 少尿期、多尿期、恢复期非少尿型ARF,少尿期（最危险，持续数天或数周）,尿变化水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症,少尿或无尿 低比重尿
6、 常固定于1.010-1.020尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿,尿量400ml/d或30% 无 无任何症状，不能负荷额 外的水、电解质和酸碱失代偿期功能不全期 25%30% 轻、中度 轻度消化道症状和贫血功能衰竭期 20%25% 较重 多尿、夜尿和水、电解 质和酸碱平衡紊乱尿毒症期 20% 严重 全身中毒症状明显， 各脏器系统功能障碍注*占正常值得百分比（%）,二、发展过程,三、发病机制,健存肾单位假说肾小球过度滤过假说 矫枉失衡假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说,是指随疾病的进展，健存肾单位越来越少，最终不能达到排出代谢废物和维持内环境恒定的最低要求时，出现慢性肾衰的临床表现。,健存肾单位假说,健
7、存肾单位的数量,决定慢性肾衰发展的重要因素,是指健存肾单位负荷过重，代偿性的过度滤过（肾小球高灌注、高压力和高滤过）引起肾小球硬化，促进肾功能衰竭。,肾小球过度滤过假说,（前者的补充与发展）,矫枉失衡假说,是指机体产生的某种代偿机制，在发挥维持某种溶质平衡的适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，导致机体内环境紊乱（矫正过度导致新的失平衡）。,肾小管细胞和间质细胞损伤假说,指健存肾单位在代偿过程中持续地发生“肾小管肾间质损害”，以至促进肾功能衰竭发生,尤其是近端肾小管，发生代谢亢进，钙内流增多，超氧阴离子产生增多，导致肾小管和间质细胞损伤及间质纤维化，并伴有肾小管萎缩,四、功能代谢变化,尿的
8、变化氮质血症 水、电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压肾性骨营养不良出血倾向肾性贫血,尿的变化,尿量的变化尿渗透压的变化 尿成分的改变,尿量的变化,多尿、夜尿,少尿,夜尿：指夜间尿量增多，接近甚至超过白天尿量,少尿：指尿量低于400ml/d （残存肾单位太少 ，GFR极度减少）,多尿：指成人每天尿量超过2000ml,正常人：尿量约为1500ml/d， 夜间尿量占1/3左右，并常少于300ml,慢性肾衰,尿渗透压的变化,尿成分的改变,蛋白尿 肾小球滤过膜和小管损伤 蛋白质滤 过、重吸收 蛋白尿血尿和脓尿 肾小球基底膜严重受损、破坏时，红细胞、白细胞也可从肾小球滤过，随尿排出，分别称为血尿和脓尿。,氮质
9、血症,在GRF下降到正常值40%之前，BUN在正常值范围内GRF下降到20%以下时，BUN出现明显的增加BUN还受内/外源性尿素负荷的干扰,（1）血浆尿素氮（BUN）特点,（2）血浆肌酐,-与Pro摄入量无关，由肌肉代谢产生,内生肌酐清除率,Ccr能真实反映GFR，能代表仍具有功能的肾单位数目，是较有意义的检测指标,（Clearance of creatinine，Ccr）：,水、电解质和酸碱平衡紊乱,钠水代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍钙磷代谢障碍代谢性酸中毒,摄水稍多，易发生水潴留、水肿;摄水过少或伴呕吐引起失水时，易发生脱水,过度限制钠盐，易产生低钠血症； 摄入过多，易发生水钠潴留，引起高血
10、压， 甚至心衰,（1）水代谢,（2）钠代谢,钠 水 代 谢 障 碍,钾 代 谢 障 碍,早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）晚期: 可出现低钾或高钾血症,摄入不足（厌食）丢失过多（呕吐腹泻；长期使用排钾利尿剂）,摄入过多（含钾饮食或药物）排钾减少（尿量减少、长期使用保钾类利尿剂）酸中毒；分解代谢增强（感染）；溶血,镁 代 谢 障 碍,晚期伴少尿时，排出障碍（如同时使用硫酸镁降血压/导泻，血镁更高）,高镁血症：,钙 磷 代 谢 障 碍,高磷血症低钙血症,GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常,高 磷 血 症,磷：主要由尿排出，正常时CaP为常数,GFR
11、血磷PTH增加亦不能使血磷降低；PTH的溶骨作用，使大量骨磷释放入血，血磷进一步增加，同时增加骨质脱钙肾性骨营养不良,肾功能不全期：,肾功能衰竭期：,低 钙 血 症,高血磷1，25-（OH）2VitD3生成不足，肠钙吸收减少血磷从肠道排出增加（磷酸根），在肠内与食物中钙结合，妨碍钙的吸收肾毒物损害肠粘膜，影响肠道钙磷吸收,代谢性酸中毒,硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少继发PTH分泌增多，抑制近端小管上皮细胞CA活性，使其排H+和重吸收HCO3-减少小管上皮细胞产NH3减少，使H+排出障碍,肾性高血压,钠水潴留肾素分泌增多肾脏降压物质生成减少,-因肾实质病变引起的高血压,机 制,肾性高血压发生机制,
12、肾性骨营养不良,-亦称肾性骨病，指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化、转移性钙化等,肾性骨营养不良发生机制,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,出 血 倾 向,血小板第三因子的释放受抑制血小板黏着与聚集功能减弱,表现：皮下淤斑和粘膜出血,机制：体内蓄积毒物抑制血小板功能,肾 性 贫 血,EPO生成减少 蓄积毒物（如甲基胍）抑制骨髓造血功能毒物抑制血小板功能所致的出血毒物破坏RBC，引起溶血肾毒物引起肠道对铁和蛋白等造血原料吸收减少或利用障
13、碍,ARI与CRI的区别,第四节 尿 毒 症（uremia）,-是急慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，除水、电解质、酸碱平衡发生紊乱及某些内分泌功能失调，内源性毒物在体内潴留而引起的一系列自身中毒症状。,发病机制,正常代谢产物在体内蓄积外源性毒物未经机体解毒、排泄毒物经机体代谢又产生新的毒物正常生理活性物质浓度持续升高,-主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关，其中有一些被认为与尿毒症的特异性症状有关，称之为尿毒症毒素,来 源,常见尿毒症毒素,PTH胍类化合物（体内精氨基代谢产物） 尿素 多胺（氨基酸代谢产物）中分子量物质（推测为多肽类物质）,功能代谢变化,除泌尿功能障碍和内分泌功能失调所引
14、起的一系列症状进一步加重外，还出现全身各个系统的功能障碍和物质代谢紊乱,神经系统,中枢神经系统尿毒症性脑病周围神经病变,毒物引起神经细胞变性电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压,机 制,消化系统,食欲不正，厌食，恶心，呕吐/腹泻,肠道菌尿素酶分解尿素产NH3增多胃泌素灭活减少致胃肠道溃疡,机 制,心血管系统,呼吸系统,充血性心力衰竭和心律紊乱尿毒症性心包炎（多为纤维性心包炎）,深大呼吸（Kussmaul呼吸）尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎,免疫系统,细胞免疫异常，体液免疫正常,皮肤,皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜,尿素随汗液排出，在汗腺开口处形成的细小白色结晶,代谢障碍,糖代谢（葡萄糖耐量降低）蛋白质代谢（消瘦、恶病质、低蛋白血症等）脂肪代谢（高脂血症）,慢性肾功衰和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗采用腹膜和血液透析(人工肾)、肾移植,
