1、CASE REPORT,白国珍,一般情况,患者白国珍，女，76岁身高165cm，体重75kg。,入院时间：2017-4-22 手术时间：2017-4-23 转入ICU：2017-4-25,既往史,患有高血压10年余，具体不详心脏病史10年余，具体不详,主诉及现病史,主诉：突发头痛4小时，伴恶心、呕吐现病史：患者于4月22日8时40分无诱因突发头痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无心悸、气短及呼吸困难，意识清楚，无大、小便失禁及四肢抽搐，速被家属送至我院就诊，行颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，考虑动脉瘤破裂所致可能性大。急诊以“自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤破裂”收住。,入院查体（神
2、经外科）,生命特征：T36.9，HR 62BPM，R18BPM，BP161/54mmHg处于浅昏迷状态，对刺激反应敏感，头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈部抵抗，心、肺（-）；腹部未见异常。四肢未见异常。生理反射存在，双下肢巴氏征（+）。脑膜刺激征（+）,头颅CTA,头颅CTA：右侧颈内动脉C2段下壁可见一柱状突起，呈轻狭颈，大小约2.3mmX4.5mm， 表面光滑；前交通动脉处右侧大脑前动脉A1末端前壁可见小囊袋状突起，呈宽基底，无明显瘤颈，大小约2.1mmX3.6mm。两大脑中动脉、后动脉显影如常。 1.右侧颈内动脉C2段动脉瘤。2.前交通动脉动脉瘤。,胸部CT（
3、4-22）,1、双肺间质性改变，肺动脉高压。2、陈旧性肺结核。 3、动脉硬化。,入院诊断,1、蛛网膜下腔出血 2、颅内动脉瘤 3、高血压病(3级、极高危) 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病,手术,全脑血管造影+动脉瘤栓塞术 2017-4-23,术后诊断（2017-4-23）,1、蛛网膜下腔出血 2、前交通动脉瘤 3、颈内动脉瘤 4、高血压病(3级、极高危) 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病,术后头颅CT,入ICU前化验检查（会诊时）,术后当日化验,血常规,术后生化检验,术后脑钠肽,术后血气分析,心电图变化,心电图,心电图,心电图,心电图,心内科会诊意见（4-25）,HGB 52 ，肌红蛋白 470.5
4、73,CnI5.042 ,CK-MB 24.379 ,心电图提示：II III.AVF，V3-6ST段压低，查体：BP 110/71mmhg,双肺呼吸音粗，HR75次/分，律齐，未闻及杂音。考虑：CHD ACS killipIII级。患者有脏器出血，目前抗血小板抗凝治疗禁忌，患者血压低，可继续纠正低血状态，治疗脏器出血输血治疗。,ICU会诊意见,患者以“颅内动脉瘤”收住，全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，既往高血压、心脏病病史，现患者血红蛋白 52 ，肌红蛋白 470.573,肌钙蛋白I 5.042 ,肌酸激酶同工酶 24.379 ,患者现休克状态，睑结膜苍白，血压泵入多巴胺仍较低，85/50mm
5、Hg，心电图提示：II III.AVF，V3-6ST段压低，查体：患者处于昏睡状态，呼之睁眼，有简单遵嘱动作，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心率102次/分，律齐。目前考虑：休克原因待查：低血容量？心源性？ 冠心病 急性冠脉综合征 ，蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤，患者病情危重，现休克状态，向家属交待病情，可转ICU进一步抢救。,入ICU（4-25）,入科时心电监护示：HR 90BPM，BP 100/50mmHg(DA泵入下)，SPO2 80%（面罩吸氧下），R 40BPM。查体：昏睡状态，双侧瞳孔2mm，光反应迟钝，经口气管插管呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音；心率90次/分，律不齐；腹软
6、，肠鸣音一分钟未闻及；全身皮肤可见散在瘀斑，右侧腹股沟可可见较大面积瘀斑并触及包块；双下肢无浮肿；双侧巴氏征未引出。入科APACHEII评分35分。,转入ICU诊断,1、失血性休克 2、蛛网膜下腔出血 3、颅内动脉瘤 4、高血压病(3级、极高危) 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病,入ICU化验,入ICU化验,入ICU化验,入ICU化验,头CT+胸CT+腹CT,体温变化趋势,中性粒细胞比例变化趋势,PCT变化趋势,病原菌,4-29拔出深静脉导管，并留取导管尖端及血培养检查导管尖端培养结果阴性血培养阴性,治疗措施,输血（RBC FFP）血管活性药物（DA）LMWH 4000U IH 解痉（尼莫地平）强
7、心（米力农）,镇痛（舒芬）抗生素（头孢曲松钠他唑巴坦）保肝ALB营养治疗呼吸机支持,心源性休克,心源性休克 是心力衰竭的最严重阶段，是由于心脏严重泵功能障碍，心排血量严重降低，发生周围循环衰竭和严重微循环功能障碍的临床综合征，其核心是低血压与组织灌注不足。,诊断 a 引起心源性休克的病因； b 有精神迟钝、昏迷或烦躁、皮肤苍白湿冷，尿量减少18mmHg；肺动脉导管和多普勒超声心动图检查有助于诊断,感染性休克是全身性感染的一种特殊类型。,临床诊断标准： 1.临床上有明确的感染灶； 2.有SIRS存在； 3.SBP90mmHg或较原基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后1h不能恢复或需要血管活性药物维持； 4.伴有器官组织灌注不良的表现，如少尿（尿量30ml/h）或有急性意识障碍等；lactate，SvO2，ScvO2 5.血培养可能有致病微生物生长,讨论,SAH 失血性休克？ 存在心源性休克吗？失血性休克纠正后为什么血管活性药物不能减停？后续发生了脓毒性休克？感染？（WBC，N%，T，OI，影像学，病原学，其它？）ACS-NSTEMI 患者原发疾患为出血，心肌梗塞采取治疗方案？中性？,Thanks,
