1、1姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制2姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 年 个月 接害工龄： 年 个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名 用人单位盖章年 月 日 年 月 日3职业史起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期五、月经史：（初潮停经年龄） 周期六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒，偶饮酒，
2、 经常饮 ml/日、共 年；八、其它4九、症状项目 项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲乏无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11. 全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.关节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛 注：有上述症状用“+”表示
3、，无症状用“-”表示 医师签名：5十、体征项目 检查结果 检查医师（盖章） 备注一般状况脉率 次/分一般情况 血压mmHg裸视力 L R视力矫正 L R晶体眼底外耳左听力右鼻口腔五官咽喉心脏肺肝内科脾6项目 检查结果 检查医师（盖章） 备注甲状腺浅表淋巴结外科皮肤黏膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤神经系统病理反射其他7十一、化验及其它检查项目 检查结果 检查医师（盖章） 备注白细胞10 9中性 %淋巴 %单核 %红细胞10 12/L血红蛋白 g/L血血小板10 9/L尿蛋白尿糖红细胞白细胞尿管型ALTHBsAg肝功能 乙肝两对半胸部 X 线检查心电图B 超（肝、胆、脾、 肾）脑电图听、嗅觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉氟血：铅8尿：-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿： 2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）FVC %FEV1 %肺功能 FEV1/FVC %项目 检查结果 医师 备注体检结论目标疾病检出情况9其他疾病检出情况主检医师签名化验及其它检查报告粘帖处：10
