1、牙周病的诊疗要点,抚顺矿务局总医院口腔科 吕东达,（一）牙周病史详细询问牙周疾病的主要症状及发生时间，可能的诱因、发展过程，以往治疗经过及疗效。口腔卫生习惯，如刷牙方法及其它口腔卫生措施。,一、采集病史,1主诉记录主要症状、发生的部位及持续的时间。牙周病患者常见主诉有刷牙或进食时出血、口臭、牙龈退缩、牙龈肿痛、牙齿松动、牙齿移位、咀嚼无力及疼痛等。,2现病史现病史应包括以下内容：(1)起病情况：发病的时间、可能的诱因、发病的急缓等。(2)主要症状的特点：包括主要症状的部位，程度、是阵发性还是持续性的、持续的时间及缓解的方法，病情的进展速度。,(3)伴发症状：中晚期牙周炎患者常常有伴发病变，如牙
2、周脓肿、牙体牙髓疾患等，此时需要进行鉴别诊断。(4)治疗经过及反应：询问是否曾进行过确诊及牙周治疗，如何治疗的，用过何种药物，效果如何等。,3家族史家族中父母及兄弟姐妹的牙周病史情况。尤其对发生于青春期前后的牙周炎、侵袭性牙周炎、牙龈纤维瘤病、DOWN综合征等患者要着重询问家族史。4卫生习惯每天刷牙的次数，刷牙方法，是否用牙线，牙签、间隙刷、含漱液，药物冲洗等方法，是否定期洁治及进行全面的口腔检查等。,（二）口腔病史 应了解除牙周组织以外的口腔其它疾病的历史，如口腔粘膜病，牙体牙髓病等，是否做过治疗，治疗的时间及原因。拔牙史及对局部麻醉药的反应、拔牙的原因(如龋齿、松动、外伤等)；有无开口疼痛
3、、颞下颌关节弹响、开口困难等问题；食物嵌塞的部位；有无偏侧咀嚼、夜磨牙、紧咬牙、吐舌，口呼吸等不良习惯；正畸治疗史及修复治疗史。,（三） 全身病史牙周病常常和全身系统性疾病的关系密切，应详细询问全身病史。特别应注意询问以下与牙周疾病有关的全身疾病：,1出血性疾病：是指以自发出血或轻微创伤后出血不止为主要表现的一组疾病。（1）是否有拔牙、切割伤或碰伤后出血不止史，多长时间。（2）是否曾确诊为某种血液病，如血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病、再生障碍性贫血。,（3）是否长期服用抗凝血药，如阿斯匹林（4）是否患有凝血机能障碍有关的疾病，如肝硬化、脾功能亢进等。对可疑有血液疾病的患者，应做血细胞分析
4、，血小板计数、凝血酶原时间、血块收缩时间等相关检查。,2内分泌系统疾病（1）是否有糖尿病及相关的症状（有不少患者的糖尿病未被诊断），何时确诊，怎样治疗的，是否用胰岛素等。（2）妇女应询问月经史，是否为孕期，是否长期服用避孕药。,怀疑有糖尿病（多尿、多饮、多食） 咨询内科医生检查血糖 确定的糖尿病病人 糖化血红蛋白水平8 常规治疗 糖化血红蛋白水平8 先控制血糖,3心脑血管疾病（1）是否已确诊为心血管疾病，如心绞痛、心梗、充盈性心衰、心脏起博器等。心绞痛不稳定性心绞痛只应急处理稳定性心绞痛不做复杂的治疗压力性心绞痛必须确保麻药效果建议患者随身携带硝酸甘油（注意有效期），急诊药品常备，治疗前预防性
5、吃一粒。,治疗椅上心绞痛发作：马上吃硝酸甘油12粒，患者平卧，解开衣扣若23分钟缓解 若23分钟不缓解 再吃一粒3粒后不缓解 送医院,心梗病人：6个月内不能治疗充盈性心衰：未接受过治疗的 不治疗，易猝死己治疗过的咨询内科后 考虑是否治疗如果治疗牙椅位不能仰卧，必须吸氧，并加良好的局部麻醉。心脏起博器：单级的 不能超声、电刀治疗双级的 不受影响,脑血管意外脑血栓脑出血中风以后6个月内禁止牙周治疗中风以后6个月后良好的镇痛下行牙周治疗,内科治疗,高血压：服用钙通道阻滞剂降压药（如硝苯地平），可能促使牙龈增生。 140159 9099 160179 100109 180 110,一级,二级,三级,问
6、题不大,可以治疗,慎重!选择性治疗,先行内科治疗,高血压患者选择下午治疗比较好，因为上午10点时血压最高,4传染性疾病（1）是否曾患肝炎，目前的肝功能及乙肝和丙肝的抗体、抗原检查情况。（2）是否曾患结核病，患病部位。（3）是否有HIV感染的易感因素。某些传染性疾病有可能在牙周组织有表现。另外，为防止传染性疾病的扩散，对此类患者进行操作和器械消毒有特殊要求。,5过敏史及嗜好（1）是否已查出对某种食物或药物过敏，尤其是局部麻醉药及抗生素类药物。（2）吸烟史及吸烟量，饮酒量。6服用药物史服药的种类，剂量及服药持续的时间。能以引起牙龈肥大的药物主要有：降压药硝苯地平（心痛定），抗癫痫药苯妥英纳（大仑丁
7、）。,二、牙周检查,牙周检查主要包括:（1）口腔卫生状况菌斑 牙石口臭程度 （2）牙龈的色，形、质 （3）牙周探诊 探诊深度（PD） 附着水平（AL） 探诊后出血（BOP）龈下牙石 根分叉病变的探查（4）其它临床检查 ：附着龈、龈缘位置、牙齿动度 、食物嵌塞、牙齿磨损、 X线检查 。,诊探方法和注意点（）用改良握笔式握持探针（）要有稳定的支点，以口内相邻牙的牙合面或近切缘处的唇面作手指支点，也可采用口外支点（）探针力量要轻，约为20一25g,（）探人时探针应与牙体长轴平行，探针应紧贴牙面，避免进人软组织，避开牙石达袋底，直到在龈沟底感到轻微的阻力。,（）以提插方式移动探针，探查每个牙的各个牙面
8、的龈沟或牙周袋情况，以了解牙周袋的位置、范围、深度及形状。（）探查牙齿邻面牙周袋时、探针要紧贴牙邻面接触点探入，并将探针向龈谷方向稍倾斜，以探测邻面牙周袋的最深处。,（）探诊应有顺序：如从颊侧到腭侧，首先从最后一个牙的颊侧开始，如右上颌第二磨牙的远中颊、颊面及近中颊位点，再到右上颌第一磨牙的远中颊、依次移动直到左上颌第三磨牙的远中颊点，再从此牙的远中腭点到右上第二磨牙的远中腭点，再以同样过程测下颌牙。（）影响探诊结果准确性的因素有：探诊力量(应控制在25g)、探入角度、探针的粗细及形状、探针刻度的精确性、牙石的阻挡。,术前交代,诊断结果病因治疗方法治疗时间、复诊次数治疗费用治疗效果治疗中副反应
9、,牙周炎的治疗程序,基础治疗:消除病因的治疗 4-6 周进行治疗后评价牙周手术治疗：基础治疗后1-3个月修复性治疗：牙周手术后2-3个月维护期治疗：复查复治注重长期疗效而不只看短期疗效,基础治疗的内容,口腔卫生宣教拔除无保留价值的患牙去除菌斑，牙石等病原刺激因素 龈上洁治 龈下洁治 根面平整抗菌治疗咬合调整治疗龋齿 牙髓病变及不良修复体等,菌斑控制的方法,刷牙邻面清洁-牙线 -牙签 -牙间隙刷药物控制特殊人群控制,菌斑控制的记录和信息反馈,被检牙的总数 4牙面数有菌斑的牙面数牙面数 100菌斑百分率,菌斑面积：20%,理想 菌斑面积：90：易损伤牙龈,支点的选择,刮治动作： 短促、有力 腕-前
10、臂-支点-手-刮治器：高效、持久 手指弯曲：用于线角、根分叉、窄根牙、 颊舌面，精确控制动作的长度和方向,动作方向：垂直、斜向、水平,第二阶段 牙周手术治疗,目的：消除病因、停止炎症过程矫正牙周病造成的组织破坏或病损保持长期疗效、防止复发促进牙周组织新附着,手术治疗时机,基础治疗后1-3个月 牙石和菌斑已除尽 软组织坚韧，出血减少 口腔卫生状况良好 牙周袋仍5mm，探诊出血或溢脓 牙槽骨外形不规则，需手术修整骨外形或植骨 根分叉病变需行根向复位术、截根术、半切除 术、分根术、引导性组织再生术等,常用牙周手术,牙龈切除术 切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态。适应症： 牙龈组织因炎症增
11、生肥大，经基础治疗未能消除, 智齿冠周炎盲袋形成，龈片影响牙齿萌出。,牙龈切除术,非适应症： 牙龈炎症未消除 前牙术后牙根外露过多 附着龈过窄 牙周袋超过MGJ或骨下袋手术方法要点： 标记牙周袋底（牙周探针测量或牙 周袋记号镊） 切口位置在标记线根方2mm 术后牙龈外形应接近生理外形 术后愈合,记号镊标记 斧形刀切除 电刀雕形,牙周组织引导再生术,原理利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮和结缔组织在根面生长，并在膜与根面之间保持一定的间隙，引导牙周膜细胞的生长分化，在根面建立新附着。 适应症骨下袋 根分叉病变 增宽牙槽骨嵴 种植体周围骨缺损 骨裂,膜性材料 不可吸收膜：聚四氟乙烯（e-PTFE）
12、、醋酸纤维素膜 可吸收膜：胶原膜、Bio-Gide（猪的胶元加工合成）聚乳酸膜、乳酸-乙酸共聚膜 GTR膜应具有的特征 生物相容性，细胞亲和性，组织结合性 膜能与根面保持一定间隙 具有临床可操作性，韧性好 适当的吸收周期,术前X光片：7mm的骨下袋缺损,临床显示骨下袋,将BIO-OSS移植入骨下袋并用BIO-GIDE覆盖,术后7个月，健康的软组织。探诊2-3mm。,术后7个月，骨下缺损得以修复,影响手术成功的因素 全身健康情况 吸烟 依从性 口腔卫生习惯 骨缺损大小，骨缺损越窄，效果越好 膜的选择及放置 术后护理,牙周病的药物治疗,基础治疗的辅助1.合理用药2.用药前或同时尽量清除菌斑，牙石
13、必要时联合用药3.尽量作细菌学检查及药效试验4.尽量采用局部用药,抗菌药物的全身应用优点：可作用于器械达不到的部位 可作用于牙周袋壁 可作用于其它部位缺点：药物浓度相对较低 易产生耐药性 副作用：胃肠、全身过敏 菌群失调、真菌感染,甲硝唑：咪唑类衍生物,作用：杀灭专性厌氧菌牙龈卟啉菌中间普氏菌具核酸杆 菌螺旋杆菌消化链球菌对兼性厌氧菌无效 适应症:厌氧菌引起的牙周炎坏死性溃疡牙龈炎HIV 相关性牙周炎急性期症状的控制,优点：不易引起菌群失调 不易产生耐药菌株 与大多数抗生素无配任禁忌 可与其它药物如羟氨苄青霉素、螺旋霉素合用对由放线杆菌（微需氧）感染所致的侵袭性牙周病，常规治疗反应不佳病例有效
14、,注意事项：a 部分出现恶心、胃肠不适症状，偶有腹泻、皮疹、口内金属异味等不良反应b 长期应用可出现一过性白细胞减少、周围N病变c大剂量有致癌、致畸倾向d 血液病或肾功能不全者慎用e 抑制乙醇代谢用法：0.2g/次 口服 3-4次/日 5-7天一个疗程,替硝唑：换代产品特点：疗效高、疗程短、副作用大用法：首日服2g，以后每次0.5g，2次/日，3天一个疗程或首日每次1g，2次/日，以后每次0.5g，2次/日，副作用小奥硝唑:第三代,500 mg/次,2 次/ d,副作用小作用于细菌的DNA ,使其螺旋结构断裂或阻断其转录复制而致其死亡, 达到抗菌目的,四环素族药物,广谱抗生素，对G+ 、 G-
15、 、螺旋体均抑制常用：四环素 强力霉素（多西环素） 米诺环素（二甲胺四环素）,适应症：侵袭性牙周炎Aa 小剂量，长疗程的强力霉素（抗胶原酶活性最强）治疗牙周炎 强力霉素与洁治术，根面平整联合治疗合并糖尿病的牙周炎注意事项:胃肠反应、肝、肾功能损害 孕妇及6-7岁以前的儿童禁用,用法: 四环素：250mg/次，4次/日，2周一疗程 强力霉素：首日100mg2次，以后50mg/次，2次/ 日，一周 小剂量抗胶原使用：20mg/次 2次/日或1次/日，3 个月一疗程 米诺环素：100mg /次 2次/日 连服1周,局部药物治疗,药物治疗的重要方面疗效取决于药物能否到达病变区域 浓度是否足够高 作用时
16、间是否足够长,含漱药物:减少口腔内细菌数量,抑制龈上菌斑的堆积但停留时间短进入龈下1mm对牙周袋内菌群无影响 1. 0. 12%-0.2%氯已定液（洗必泰） 2. 1H2O2 氧化剂 3. 西比氯烷（铵） 4.三氯羟苯醚,涂布药物,1. 碘伏：用于脓肿引流后牙周袋内2. 碘甘油：洁治术后置于牙周袋内3. 碘酚：腐蚀性强，现已少用,冲洗用药物,具有一定机械清洗作用，疗效短暂常用冲洗药物 1. 3H2O2 清创、止血、灭菌、除臭 抑制牙周袋内厌氧菌的生长 应用：治疗急性坏死溃疡性龈炎 洁治术及根面平整术后,2 . 0.12-0.2洗必泰: G+ G-菌,真菌杀 菌作用强 袋内有脓血会 影响作用3.
17、 聚维酮碘：碘与表面活性剂的结合物 G+ G-菌、病毒、真菌、 螺旋体均有杀 灭作用,缓释抗菌药物,活性药物能缓慢，有控制地从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，使局部能较长时间维持有效药物浓度。,优点： 牙周袋内浓度高 作用时间延长 显著减少用药剂量，避免或减少毒副作用 减少给药频率，复诊次数 医师给药，依从性好,缺点： 对侵入牙周袋内壁中菌无效 舌背、颊、扁 多个患牙逐一放置，费时 可诱寻袋内耐药菌株的产生,适应证： 龈下刮治后，仍有较深的牙周袋，并探诊后出 血患牙 顽固性或复发性牙周炎急性牙周脓肿引流后 牙周瘘道 急性冠周炎不宜全身用药的牙周炎患者,常用制剂,1. 2米诺环素: 派丽奥,
18、2.甲硝唑：25%甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒-牙康,3.黄甲棒缓释剂：以黄连、薄荷、硼砂等 数味中药与甲基纤维素制成对牙周病优势菌有明显抑制效果并对动物的炎性水肿、炎性肉芽肿等都有显著抑制作用4.其它: 四环素药线、四环素纤维、氯已定薄片 强力霉素凝胶-国外常用,四、牙周支持治疗,科学研究证明：对于大多数患者，牙周治疗是能够成功的。其中重要的成功因素之一就是有效的牙周维持治疗过程。事实上，大多数临床医生认为无论牙周治疗过程是什么，如果没有牙周维持治疗，牙周治疗最终要失败。,急性进展性牙周炎初步治疗后5年后，没有随诊,由此可见牙周支持治疗的重要性,牙周支持治疗的内容,牙周炎患者即使接受治疗，仍然是牙
19、周病的高危人群。 治疗三个方面:病情评估 实行必要的治疗 确定复查间隔期,病情的评估,全身健康状况 糖尿病控制 用药情况 戒烟与否,牙周评估,菌斑指数 探诊深度 附着水平 牙龈退缩程度 炎症情况,与上次复查相比较,菌斑显示,菌斑面积：20%,理想,菌斑面积：25，应缩短复查间隔。,实行必要的治疗,1.全口洁治和口腔卫生指导是必不可少的2.探诊深度 3 mm，不需要龈下刮治3.探诊深度45mm,菌斑控制良好，BOP（）,不必作复杂的手术治疗,确定复查间隔期,根据病情和患者自我口腔保健确定复查间隔期应因人而异治疗初期间隔时间：1 2个月疗效稳定后，可逐步延长至3 6个月,间隔时间,一周间隔,术后复查牙周感染的控制急性期,口腔卫生控制不良的患者由于时间或工作不能延长间隔期,间隔时间,二周间隔期,牙周治疗后最常见的复查间隔根据患者自我口腔卫生维护情况确定,间隔时间,三-四周间隔期,
