1、附件 2姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 接害工龄： 毒害种类和名称：受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检者本人填写）起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施一、既往病史 二、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期三、月经史： （初潮 停经年龄） 周期四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、
2、经常饮 ml/日、共 年；六、其它七、症状项 目 年 月 日 项 目 年 月 日1.头痛 35.气短2.头（晕）昏 36.胸闷3.眩晕 37.胸痛4.失眠 38.咳嗽5. 嗜睡 39.咳痰6. 多梦 40.咯血7.记 忆 力 减 退 41.哮喘8.易激动 42.心悸9.疲乏无力 43.心 前 区 不 适10.低热 44.食欲减退11.盗汗 45.消瘦12.多汗 46.恶心13.全身酸痛 47.呕吐14.性欲减退 48.腹胀15.视物模糊 49.腹痛16.视力下降 50.肝区痛17.眼痛 51.腹泻18.羞明 52.便秘19.流泪 53.尿频20.嗅觉减退 54.尿急21.鼻干 55.尿血22.
3、鼻堵 56.皮下出血23.流鼻血 57.皮肤搔痒24.流涕 58.皮疹25.耳鸣 59.浮肿26.耳聋 60.脱发27.口渴 61.关节痛28.流涎 62.四肢麻木29.牙痛 63.动 作 不 灵 活30.牙齿松动 64.月经异常31.刷牙出血 65.32.口腔异味 66.33.口腔溃疡 67.34.咽痛 医生签名*有上述症状用“”表示，无症状用“”表示八、体征项目 检查结果 检查医师（签章） 备注一般状况脉率 次/分一般情况血压 mmHg裸视力 L R视力矫正 L R晶体眼底外耳左听力右鼻口腔五 官咽喉心脏肺肝内 科脾项目 检查结果 检查医师（签章） 备注甲状腺浅表淋巴结外 科皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤神 经 系 统病理反射其 它九、化验及其它检查项目 化验结果 化验医师（签章） 备注白细胞 9中性 %淋巴 %单核 %红细胞 12/L血红蛋白 g/L血血小板 9/L尿蛋白尿糖红细胞白细胞尿管型ALT肝功能乙肝二对半胸部线检查心电图超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：微球蛋白全血：胆碱酯酶（u ） 肺功能 化验及其它检查报告粘贴处：
