1、ghj,重症医学科 左振梅,有机磷中毒,高毒类：如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等,中毒类：如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒死蜱甲拌磷、内吸磷、对硫磷等,低毒类：如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等,剧毒类：如甲拌磷、内吸磷、对硫磷等,中毒机制,使用违反操作规程或防护不当，误服自服污染食物,乙酰胆碱酯酶抑制,乙酰胆碱蓄积,胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭,毒蕈碱样,烟碱样,中枢神经系统,临床表现,胆碱能危象是急性有机磷农药中毒(AOPP)的典型表现 (1)毒蕈碱样表现：主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流
2、泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。 (2)烟碱样表现：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼脸、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。(3)中枢神经系统：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。,经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状,注意,中间型综合征(intermediate sy
3、ndrom，IMS)少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后1-4天，个别7天后，出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻 痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。其发生机制与胆碱酯酶受到长期抑制， 影响神经-肌肉接头处突触功能有关。迟发性周围神经病变(OPIDP) 少数急性中毒患者在急性症状消失后1个月左右出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴肢体萎缩无力。重症患者出现轻瘫或全瘫。一般下肢病变重于上肢病变，612个月逐渐恢复。神经一肌电图检查显示神经源性损害。反跳临床症状好转后一周至数天病情再次恶化，可能与有机
4、磷药物继续吸收或解毒剂量减量、停用过早有关局部损害 过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。非神经系统损害可出现心、肝、肾损害、急性胰腺炎、急性溶血等表现。,胆碱酯酶活力值测定：轻度中毒 5070 中度中毒 3050 重度中毒 30以下,轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孑L缩小 中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚 重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿症状之一者,实验室检查,临床表现程度与胆碱酯酶活力不一致，应弱化胆碱酯酶活力的
5、意义,诊断要点,有机磷农药接触史,全血胆碱酯酶活力降低尿中检出分解产物,与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别,1迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。尽早反复洗胃（4-6小时均应洗胃，超过6小时仍可考虑洗胃），导泻。2特效解毒药的应用 胆碱酯酶复活剂（为主）与抗胆碱能药。3. 血液净化 首选血液灌流，中毒24小时内进行，一般2-3次。4 . 脂肪乳剂、输血治疗 缺乏循证学证据。,5中间型综合征(IMS) 发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复活剂用量不足的患者，重用突击量复活剂及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。6.反跳 重新应用复能剂及抗胆碱能药，寻找原因。7迟
6、发性神经病变 早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，一般在6个月至2年可痊愈，鲜有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，强的松3060mg一周后逐渐减量。(2)其他药物：营养神经药物大剂量维生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。(3)配合理疗、针灸和按摩治疗，同时加强功能锻炼。(4)无需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。8对症治疗,常用复能剂首次计量推荐,药物 轻度中毒（g） 中度中毒（g） 重度中毒 （g）,氯磷定 0.5-1.0 1.0-2.0 1.5-3.0,碘解磷定 0.4 0.8-1.2 1.
7、0-1.6,随后以0.5-1.0g/2小时 肌肉注射，一般一天不超过10g根据病情延长用药间隔时间，疗程一般3-5天，中重度疗程5-7天,胆碱能复能剂,抗胆碱能药的应用 阿托品：l4分钟内起效，8分钟达高峰，半衰期为2小时，作用维持23小时。一般首次给药10分钟未见缓解可重复给药，至症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现，达“阿托品化”后改为维持量。长托宁：其作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心率的副作用，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍用。其足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物消失。一般对心率的影响很小。,常用抗胆碱能药AOPP首次计量推荐,药物 轻度中毒（mg） 中度中毒（mg）
8、 重度中毒 （mg）,阿托品 2-4 4-10 10-20,戊乙奎醚 1-2 2-4 4-6,常用抗胆碱能药AOPP维持计量推荐,药物 轻度中毒（mg） 中度中毒（mg） 重度中毒（mg）,阿托品 0.5每4-6小时一次 0.5-1 每2-4小时一次 0.5-1每1-2小时一次,戊乙奎醚 1每12小时一次 1-2每8-12小时一次,阿托品化：瞳孔放大，不再缩小。腺体分泌减少，口干、皮肤黏膜干燥。颜面潮红，皮肤灼热，体温升高。心率90100次分。 阿托品中毒：谵妄、躁动、昏迷。高热、心悸，180次/分。肺部啰音再出现。肠麻痹，尿潴留，尿失禁。,【处置】1有轻度毒蕈碱样、烟碱样症状或中枢神经系统症
9、状，而全血胆碱酯酶活性不低于70者；或无明显中毒临床表现，而全血胆碱酯酶活性在70以下者，留院观察治疗。 2中重度中毒者需住院治疗，监测生命体征。3中间型综合征患者需行人工机械通气治疗者或中毒后心肺复苏术后的患者可住ICU治疗。【注意事项】1转院途中，应备好气管插管，作好插管准备。 2口服中毒者应彻底洗胃，如患者没有经洗胃机洗胃治疗，即使时间超过24小时者也应彻底洗胃，洗胃时要注意变动体位，按摩胃区，使胃内各区得到清洗。昏迷患者也应洗胃。3应用阿托品过程中如出现阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，应慎用阿托品。4AOPP患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后29日。5出院标准通常掌握为：临床症状、体征消失，停药23天后无复发；精神、食欲正常；全血胆碱酯酶活力达5060以上或血浆胆碱酯酶活力正常而不再下降；无心、肝、肾等脏器的严重并发症。,
