1、,中国肾性高血压,管理指南,肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压，高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8% ，国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究。美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群。因此，我国相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治式展，改善CKD患者的预后。,contents,流行病学危险因素高血压的定义、测量和特殊类型降压的治疗时机和控制目标治疗特殊患者肾性高血压管
2、理,流行病学,01,part,危险因素,02,part,危险因素,年老,40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。 肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，肾动脉狭窄。 常合并多种慢性疾病，服用药物较多，药物导致肾损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。,危险因素,高盐饮食,高盐饮食氯化钠的摄入量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者，氯化钠摄人增加导致血容量扩张、血压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不引起血压升高。,危险因素,肥胖,腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。肥胖患者需要较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。非手术性减重干预可
3、以显著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收缩压，延缓GFR下降。体重平均下降5.1 kg可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降4.4和3.6 mmHg。体质指数(BMI)维持在22.525 kg/m2死亡率最低。,危险因素,甲状旁腺功能亢进,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)。诱导内皮素合成增加。激活交感神经系统。动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。人体40%45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。,危险因素,睡眠障碍,CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综合征，失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类
4、型。非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析患者达80%，而普通人群中失眠患病率仅为36.2% 。睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。睡眠呼吸暂停综合征可引起患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升高。,危险因素,药物,药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压(DTH)，并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因之一。常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。很多药物导致血压增高的作用机制尚不明确，同一类药物导致血压增高的程度也不相同。,危险因素,肾移植,
5、70%90%的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗。肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关，此外，移植肾动脉狭窄(TRAS)、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压。,高血压的定义、测量和特殊类型,03,part,定义,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准,定义,在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18岁以上的成年人收缩压=140 mm Hg和(或)舒张压=90 mmHg可诊断为高血压。收缩压岁140 mmHg且舒张压90 mmHg为单纯收缩期高血压。既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压
6、虽然低于140/90 mmHg也诊断为高血压。,定义,1、对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治疗时机、优化的降压治疗方案以及合适的降压目标，并有利于对危险因素实施综合管理。2、根据患者血压水平，以及心血管危险因素、靶器官损害、其他合并症如糖尿病的发生情况，高血压危险程度分为4个层次：低危、中危、高危和很高危。3级高血压伴1项及以上危险因素，如糖耐量异常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损害，或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很高危患者。,血压测量,血压测量-血透患者,血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测量血压。2周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体长
7、时间捆绑袖带进行血压监测。当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以测定双下肢血压，通常，健康青年人下肢血压比上肢血压高20/16 mmHg。对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须分别记录至少6次透析前及透析后的血压(超过2周)，取平均值作为诊室血压。,特殊类型高血压,白大衣高血压： 医疗场所血压高 日常活动血压正常。隐匿性高血压： 诊室测量血压=135/85 mmHg)。难治性高血压: 加3种降压药物血压仍不能达标，或服用=4种降压药物才能实现血压控制。,降压治疗时机和控制目标,04,part,（一）治疗时机,CKD患者一旦确立高血压、应启动治疗。6079岁老年人血压150/90 mm
8、Hg。80岁高龄老人血压150/90 mmHg。,(二)血压控制目标,(二)血压控制目标-注意事项,患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为24周，达标则维持治疗。未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。,（二）特殊人群血压控制目标,治 疗,05,part,(一)非药物治疗,(二)降压药物治疗原则,常用降压药物的应用原则,RAAS阻断剂,01,02,03,ACEI.ARB.,CKD患者作
9、为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后CKD 34期患者可以谨慎使用。建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型，单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗；双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物，,直接肾素抑制剂(DRI),尽管美国食品药品监督管理局(FDA）批准DRI上市用于治疗高血压，但仍不明确DRI是否与ACEI和ARB有相近疗效,醛固酮拮抗剂(AA),难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA, 需要严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量，AA螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育，依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应，,常用降压
10、药物的应用原则,CCB,01,02,二氢吡啶类,临床上常用于降压降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌证、尤其适用于有明显肾功能异常、单纯收缩期高血压、低肾素活性或低交感活性的高血压以及合并动脉粥样硬化的高血压患者。降压作用不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者,非二氢吡啶类,常用降压药物的应用原则,利尿剂,01,02,03,袢利尿剂(作用于髓袢),eGFR 30 ml min ( 1. 73 m)-即 CKD 1 3 期 ,04,保钾利尿药(作用于集合管和远端小管),可应用于CKD1 3 期, eGFR 30 ml min (1. 73 m2)-1
11、时慎用常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用,常用降压药物的应用原则,常用降压药物的应用原则,联合降压药物治疗,联合降压药物治疗,特殊患者肾性高血压,06,part,特殊患者肾性高血压,个体化小剂量开始避免不良反应利尿剂应用,老年,01,首选单药治疗低剂量开始疗效不佳加用二联降压药,儿童,02,血液透析患者,03,腹膜透析,04,肾移植,05,肾血管性高血压,06,特殊患者肾性高血压-血液透析患者,容量控制:(1)透析间期体重增长率5%干体重。(2)钠盐(氯化钠)摄人量5 g/d，适当限制水摄人。(3)采用序贯透析模式増加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制。(4)通过限制水盐摄人仍
12、不能有效控制透析间期体重增长的患者应增加透析时间。,特殊患者肾性高血压-血液透析患者,个体化选择降压药物治疗方案(1)容量负荷増多型：主要是控制患者干体重，力争干体重达标。(2)容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应性不足型（容易透中低血压）：控制干体重，降低透析效率(血流量200 mvmin，透析液流址350 mvmin)，停用/受体阻滞剂或受体阻滞剂(急性心功能不全患者)，并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，选择透析可清除ACEI或ARB类药物。(3)容量负荷增多+RAAS/交感神经反应性增强型（透中高血压）：在控制干体重基础上，给予不易被透析清除的ACEI、ARB和(或)a
13、受体阻滞剂、受体阻滞剂或/受体阻滞剂，疗效欠佳时联用CCB。(4)RAAS/交感神经反应性增强型：给予不易被透析清除的气ACEI/ARB和(或) 受体阻滞剂、受体阻滞剂或/受体阻滞剂，疗效欠佳时联用CCB(5)心功能不全+RAAS/交感神经反应性增强型：停用/阻滞剂或阻滞剂(急性心功能不全患者)，并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物基础上，给予不易被透析清除的ACEI或ARB类降压药物，疗效欠佳时联用CCB。,特殊患者肾性高血压-血液透析患者,不宜使用的降压药物(l)合并高钾血症特别是透析频次2次/周的高钾血症患者，不宜选择ACEI或ARB类降压药物；(2)合并急性心力衰竭或传导阻滞的患者，不宜
14、选择/受体阻滞剂或受体阻滞剂；(3)合并血管神经性水肿的患者，或交感神经反应性过强的患者，不宜选择CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜选择中枢性降压药物。,特殊患者肾性高血压-腹膜透析,首先评估患者的容量状态，限制盐和水的摄人，对有残余肾功能的患者，应用大剂量的利尿剂。在透析处方调整方面，提高葡萄糖透析液的浓度、艾考糊精。在应用以上干预措施时，应注意避免出现容量不足而加速残肾的丢失目前临床常用的降压药物几乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不但具有逆转左室肥厚、改善充血性心力衰竭、减低交感神经兴奋性和氧化应激、改善内皮功能的心血管保护作用，在腹膜透析患者中该类药物还可延缓残肾功能的
15、丢失，改善预后。在选择降压药时，还应兼顾腹透患者的临床合并症情况选择适宜的药物。,特殊患者肾性高血压-肾移植,由于肾移植受者具有多种发生高血压的危险因素，药物治疗可与生活方式调整同时开始肾移植受者大多只有一个功能肾脏，使用降压药物需要更加注意平稳降压、避免有效血容量不足，密切监测移植肾功能。在使用ACEI或ARB类药物前，建议排除肾动脉狭窄，小剂量起始，待移植肾功能稳定再逐步增加剂量，如果肌酐比基础值升高超过15%建议暂停使用。基于CCB良好的耐受性及降压效果。在移植肾动脉狭窄情况下也能安全使用。,特殊患者肾性高血压-肾移植,根据不同时期肾移植受者的特点制定不同的降压策略(1) 肾移植术后早期
16、(3周内)：高血压主要是由于容量负荷过重、使用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)和激素等，血压控制目标可适当放宽(150/90 mmHg)，控制盐和水分的摄人，利尿剂、CCB.受体阻滞剂等均可使用，ACEI和ARB可能引起肾脏缺血、高钾血症等不良反应，故应慎用，伴有难治性高血压的移植肾受者需注意排査移植肾动脉狭窄。(2) 肾移植术后中期(3周3个月内)：此时受者病情趋于稳定，目标血压140/90 mmHg，CCB仍可作为优选，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB,容量负荷仍过重的受者可选用噻嗪类利尿剂。(3) 肾移植术后长期(3个月以后)：降压在于减少心血管事件及保护移植肾功能，血压控制目标可以更低
17、(130/80mmH吕)。在密切观察下减少CNI类药物使用或改为其他类型免疫抑制剂有助于控制血压，由于有助于缓解心室重构和逆转移植后血红蛋白过度升高，ACEI或ARB类药物可以更大胆地使用，尤其是合并蛋白尿的受者。(4) 对于无其他原因的难治性高血压，可以考虑切除原病变肾脏。,特殊患者肾性高血压-肾血管性高血压,肾血管性高血压(RVHT)是指各种原因致一侧或双侧肾动脉主干或分支完全或不完全闭塞引起的血压升高。RAAS激活是RVHT引起高血压的重要机制，ACEI/ARB能降低血压，并明显减少死亡和脑血管意外。单侧肾动脉狭窄患者可以使用ACEI/ARB,但由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧
18、肾动脉受累，使用时需监测肾功能，对于双侧肾动脉狭窄患，ACEI/ARB可导致肾功能下降，应避免使用。CCB类对肾功能影响小，对双侧肾动脉狭窄患者较为安全。受体阻滞剂对RVHT降压有效，多用于联合治疗。利尿剂可刺激RASS,高肾素时不宜选用。应用介入治疗与内科药物治疗相比，介入治疗并没有表现出明确优势，这可能与研究纳入人群有关，还需更大样本的长期随访研究。,小结,01,应该了解不同类型肾性高血压的发病机制和临床特点采取不同的干预策略和治疗重点。,02,应该明确肾性高血压降压治疗的目的和重要性。有效控制血压对减轻蛋白尿、延缓肾病进展，保护心血管、脑血管都有益处，但每个阶段的靶目标值和降压药物选择有所不同。,03,应注意肾性高血压人群的异质性很大，决定了临床实践中不可能采用统一降压治疗方案，达到同一个降压目标。,04,应注意合理用药，对各种降压药物的药理机制、药代动力学有所了解，根据患者的肾功能水平和药物是否经透析清除，进行药物种类、剂型、剂量的选择。,谢谢聆听,
