1、慢性肺源性心脏病的健康教育指导【概念】 慢性肺源性心脏病简称慢性心脏病，时由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴有右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。【病因】 按原发病的不同部位，病因分为三类，主要由支气管、肺疾病；胸廓运动障碍性疾病；肺血管疾病等引起。其中以慢性阻塞性肺疾病最为多见，占 80% 90%。各种原因导致肺功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压，发展成慢性肺心病
2、。【临床表现】 临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。肺、心功能代偿期时出现咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，急性感染时上述症状加重，可有不同程度的发绀和肺气肿体征；肺心功能失代偿期时出现呼吸衰竭、右心衰竭，少数病人可出现肺水肿及全心衰竭。【实验室及其他辅助检查】 X 线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征；心电图检查主要表现为右心室肥大的改变，也可见右束支传导阻滞及低电压图形；超声心动图检查通过测定右心窒流出道内径、右心室内径、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值、右肺动脉内径或肺
3、动脉干及右心房等指标增大，为诊断慢性肺心病提供依据。根据病人有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，其表现为：P 2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X 线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象即可作出诊断。【治疗原则】 肺心病急性加重期应积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心积极处理并发症。缓解期原则上采用中西医结合的综合措施，主要增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。【健康教育指导】1饮食指导
4、饮食治疗对慢性肺源性心脏病的发展、预后起着重要的作用。肺心病多数有营养不良（占 60%、80%） ，营养疗法有利于增强呼吸肌力及改善免疫功能，提高机体抗病能力。每天热量摄入至少达到 125 kJ/kg(30 kcal/kg)，其中蛋白质为 1.01.5g(kg.d)，碳水化合物不宜过高（一般60%） ，碳水化合物增加二氧化碳生成量，增加呼吸负荷。少食多餐，有利于减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，有利于促进食欲。宜进食高纤维素、易消化清淡饮食，避免因便秘、腹胀而加重呼吸困难。减少进食含糖高的食物，避免引起痰液黏稠。如病人出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠水摄人，钠盐3 g/d，水分 1
5、500 ml/d。2休息与活动指导在心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息，可以协助采取舒适的卧位，如半卧位或坐位，可以减少机体的耗氧量，有利于促进心肺功能恢复，减慢心率和减轻呼吸困难，对于卧床的病人，应定时协助翻身、变换姿势，保持舒适的体位，避免压疮的发坐。代偿期根据循序渐进、量力而行的原则，鼓励病人适当的活动，活动量以病人不感觉疲劳、症状不加重为度。鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。3用药指导(1)利尿药：常用的有氢氯噻嗪、氨苯喋啶、呋塞米等。利尿药有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。应用利尿药后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱
6、水引起痰液黏稠不易排出、血液浓缩等，应立注意观察。利尿药尽可能在白天应用，以免病人夜间频繁排尿，影响睡眠。(2)正性肌力药：常用的有：毒毛花苷 K、毛花苷 c 等。正性肌力药有增强心肌收缩力的作用。由于慢性肺心病患者伴有慢性缺氧和感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，易发生心律失常，应用正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的 1/2 或 2/3 量，同时选择作用快、排泄快的洋地黄类药物。低氧血症、感染等可使心率增快，不能以心率作为洋地黄类药物应用和判断疗效的衡量指标。应用前注意询问病人有无洋地黄类药物用药史，注意纠正缺氧、低钾血症，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。(3)血管扩张药：常用的有
7、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，可以造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳上升等不良反应。(4)抗生素：抗生素的选择参考痰菌培养及药敏试验，在没有培养结果前，可以根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。急性发作期控制感染是抢救成败关键，应给予充分的关注。(5)对于呼吸道分泌物多、二氧化碳潴留的重症病人应慎用镆静剂、麻醉药、催眠药，以免出现抑制呼吸和咳嗽反射的情况。4日常生活指导(1)指导病人和家属了解疾病发生、发展
8、过程及防止急性发作的重要性，减少反复发作的次数。避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。（2）坚持家庭合理氧疗，持续低流量、低浓度吸氧，氧流量 12L/min，浓度在 25%29%，吸氧时间在 15 小时以上。避免自行将氧流量调大，以免加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。坚持持续吸氧，特别夜间持续吸氧，有利于提高病人的生活质量。（3）鼓励病人戒烟，吸烟可引起支气管黏膜上皮细胞纤毛运动障碍，使腺体增生，分泌物增多，使肺巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能减弱，易发生感染。(4)指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低糖饮食，避免进食产气及引起便秘的食物，腹胀期间可进食流质或半流质饮食少量多餐，适
9、量饮水，并且保持口腔清洁。(5)病情缓解期，可根据肺、心功能及体力情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，比如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇式呼吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能。(6)告知病人及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或病人的神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀等加重，均提示病情变化或加重，需及时就医诊治。支气管哮喘的健康教育指导【概念】 支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。【病因】 支气管哮喘的病因还不十分清楚，病人个体特应性体质及环
10、境因素的影响是发病的危险因素。哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明存在与气道高反应性、IgE 调节和特异牲反应相关的基因。下述诸环境因素在哮喘发病中起着重要作用。环境因素中可能引起哮喘的激发因素如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化碳、氨气等各种特异和非特异性的吸人物；感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等；药物：如普奈洛尔、阿斯匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。【临床表现】 发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时出现端坐呼吸、干咳或咳大量白色泡沫痰，可出现发绀等。有时咳嗽可为唯一的症状。哮喘症状可在数分钟内发作，经数
11、小时或数天，用支气管舒张剂或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷，咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘） 。哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮呜音可不出现。严重哮喘病人可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。【实验室及其他辅助检查】 哮喘发作时，胸部 X 线检查示两肺透明度增高，呈过度充气状态。通气功能检测呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，1 秒钟用力呼气容量( FEV1)、1 秒率（1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值，FEV l/FVC%） 、最高呼气流量
12、 ( PEF)均减少。肺容量指标可见用力肺活量减少，残气量增加，功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。血常规及痰液检查嗜酸性粒细胞增高。【治疗原则】 治疗的目的为拄制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（包括运动） ，避免治疗副作用，防止不可逆性气道阻塞，避免死亡。脱离变应原是哮喘治疗最有效方法。药物治疗主要分两类：支气管舒张药：主要作用为舒张支气管，缓解哮喘发作；抗炎药：主要治疗哮喘的气道炎症，控制哮喘发作。【健康教育指导】1饮食指导提供清淡、易消化、足够热量的食物，不宜食用、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。忌酒、忌过咸食物。酒和
13、过咸食物的刺激，可以加强支气管的反应，加重咳嗽、气喘、心悸等症状，诱发哮喘。多吃高蛋白食物如瘦肉、肝、蛋、家禽、大豆及豆制品等，增加热量，提高抗病力。消化功能不良的病人要少食多餐。多吃含有维生素 A、维生素 C 及钙质的食物：含维生素 A 的食物有润肺、保护气管之功，如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等；含维生素 C 的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等；含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。2休息与活动指导 哮喘发作时取半卧位或坐位，可在床上放一小桌，以便患者伏桌休息，减少疲劳。非发作期应积极参加体育锻炼，如游泳、快走、慢跑等，尽可能改善
14、肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，预防发生猝死。3用药指导(1)缓解哮喘发作：此类药的主要作用是舒张支气管，故又称支气管舒张药。 2-肾上腺受体激动剂：主要通过舒张支气管平滑肌，改善呼吸道阻塞，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用短效 2 受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗，作用时间为 46 h。长效 B：受体激动剂有丙卡特罗、沙美特罗和裙莫特罗，作用时间为 10 12 h， 2 受体激动剂的缓释型和控制型制剂疗效维持时间较长，适用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。受体激动剂主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失。药物
15、用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死，要严格遵医嘱用药。用药方式首选吸人法。茶碱类：可通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内 cAMP 浓度，拮抗腺苷受体，刺激肾上腺素分泌，扩张支气管，增强呼吸肌收缩，增强呼吸道纤毛清除功能等。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱类主要不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等） ，心血管症状（如心动过速、心律失常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间在 10 min 以上。抗胆碱药：为 M-胆碱受体拮抗剂。异丙托溴铵雾化吸人约 10 min 起效，维持 46 h。吸入后阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而使支气管扩张，并有减少痰液分泌的作用。与 2 受体激动剂联合有协同作用，尤其适用于夜间哮喘和痰多者。不良反应少，少数患者有口苦或口干感。(2)控制哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的呼吸道炎症，又称抗炎药。糖皮质激素：主要通过多环节阻止呼吸道炎症的发展及降低呼吸道高反应性，是当前防治哮喘最有效的抗炎药物。可采用吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目前推荐长效抗炎，是治疗哮喘的最常用方法。常
