1、急诊专业特点与急诊思维模式,郑州大学第一附属医院急救中心 李 莉,主要内容,一、急诊医学的概念二、急诊医学范畴三、急诊医疗服务体系四、急诊医学的发展五、郑州大学第一附属医院急救中心简介六、急诊医学专业的特点及观念七、急诊科医师的临床思维,一、急诊医学的概念,急诊医学（emergency medicine） 是一门临床医学二级学科是对所有急危重症理论和实践研究的一门学科.是医学领域中一门新兴的交叉学科.是跨多学科的综合性医学.又不同于全科医学突出急的特性，以最快的速度，最有效的手段，运用最先进的设备和技术，尽最大可能挽救患者生命和减轻患者伤残，为患者提供优质快捷的服务。,急 诊 医 学 内 涵,
2、治 疗,评 估,处 理,预 防,判断、救治急危重症,急诊医学核心,诊 断,1、救助生命2、缓解痛苦3、维护脏器4、确立诊断（除外)5、正确处置6、合理分流,二、急诊医学的范畴,分类二：1.院前急救2.危重病医学3.急诊内科4.急诊外科5.儿科急诊6.特殊专科急诊7.急诊医疗管理学,分类一：1.院前急救2.复苏学3.危重病医学4.灾难医学5.创伤学6.毒理学和急性中毒7.急诊医疗管理学,急诊科常见的20种疾病,(1)心跳、呼吸骤停(2)休克(3)急性呼吸衰竭(或严重呼吸困难)(4)急性心功能不全(5)严重心律失常(6)严重胸、腹疼痛急性心肌梗死（包括不稳定型心绞痛）高血压危象内分泌危象(10)急
3、性肾功能不全,(11)各种原因的大出血(12)严重创伤、多发伤(13)急腹症(14)严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调(15)急性中毒(16)多器官功能障碍(17)昏迷待查(18)急性脑血管意外(19)发热待查及脓毒症(20)意外事故如电击、溺水等。,三、急诊医疗服务体系（EMSS）,院 前 急 救,院 内 急 诊,危重病监护,三位一体的急诊发展模式,急诊医疗服务体系,院前急救,院内急救,重症监护,将急救医疗措施迅速送到病人身边，现场救护，维持基础生命，然后转送到医院进一步救治。彻底改变了在医院等待病人上门服务的观念。,院前急救的主要任务,1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运,2. 突发公
4、共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援,3. 重大集会和活动中承担预防意外救护,4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽,5. 参与非专业人员急救知识的普及和培训,院 内 急 诊 （hospital emergency）,开始就正确识别救命初始方案（正确+及时）,危 重 病 监 护,危重病监护（EICU） 在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持,设备+技术,危重病监护（EICU),急诊病房,急诊医疗体系组成要求,反应灵敏的通讯网络和指挥系统布局合理的急救网站训练有素的急救人员装备精良的急救设备,四、急诊医学的发展,我国急诊医学的发展阶段,
5、急诊医学发展史,国际上正式承认急诊医学为独立学科仅30年。中国急诊医学的发展约20多年.1980年8月开第一届全国急诊医学会议.1984年我国卫生部发布医院急诊科建设方案。1986年全国统一急救电话120。我国1987年5月成立中华医学会急诊医学学会。近年急诊医学快速发展。,发展急诊医学的原因,现代社会的发展，各种意外，创伤事故的增多，交通事故伤和中毒自杀等事件亦呈渐增趋势城市人口密集，人口老龄化，老年危重病增多，急性心脑血管病发病率升高，天灾人祸不断发生，地震、水、火灾、建筑物倒塌、飞机失事等意外灾害事故都是不可避免的需紧急救助的医疗重任。人们对健康服务需求的提高 近年来在急诊这个敏感的窗口
6、出现了一些尖锐的矛盾，如急症患者因急诊没有对口专业的医师而得不到及时救治（等待会诊）、应该住院的（尤其是急危重症患者）不能及时入院、多科有关的病人在多科会诊后没有一致的意见而长时间滞留和等待。现代医学进展使专业分化越来越细，许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化，有的仅是某病的专家，而患者是一个整体，各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上，决非单一专科医生所能解决。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。这些因素都决定了急诊医学是一个前景灿烂的新兴学科。,郑州大学第一附属医院急诊科简介,1987年以前仅有急诊室，没有固定医生1987年建立急诊科1992年建立急诊外科病房1999年完成重新装修，
7、成为急救中心2002年成为郑州市急救网站现在是是全省最大的集院前急救、院内抢救、急诊手术、危重病监护、急诊病房为一体的自主型模式急救中心。目前设有病床100张，急诊内科病区住院病床44张、重症监护病床12张；急诊外科病区住院病床44张，重症监护病床7张。全科医护人员100余人，其中硕士17名，博士8名，高级职称人员20人。是河南省唯一急诊专业博士及硕士学位授予点。现有博导2名，硕导3名,我院急诊科特色与优势,集院前急救，院内急诊抢救，急诊手术室，急诊ICU，急诊病房为一体。为患者提供优质，快捷的医疗服务。内外科共同发展。跨学科知识与技能相互交融。内科为外科保驾（急危重症患者的术中监护和术后协作
8、治疗）；外科为内科护航（急性胰腺炎，消化道出血等治疗时病情需要可随时中转手术）。心脑血管急症、急性中毒（百草枯）、创伤急救、危重病、多器官功能障碍成为研究的重点。擅长诊治各种疑难杂症如：发热待查、胸痛待查、腹痛待查、全身疼痛待查、 昏迷待查、晕厥待查、消瘦待查、水肿待查急诊内外科医生各有专业特长急诊科护士有全面的急救护理知识和技能,抢救成功的16岁口服20ml百草枯患者,抢救成功的13岁口服50ml百草枯患者,抢救成功的百岁老人,抢救成功的鼠药中毒患者,抢救成功的失语病人,抢救成功的重症胰腺炎病人,建设自主模式急诊科的意义,急诊科是医院的窗口和门面是医学水平提高的一个重要标志是多学科知识和技能
9、相互交流，融会贯通的场所是急诊医学临床，教学和科研的基地稳定和培养专职的训练有素的急救医学队伍,五、急诊医学专业的特点及观念,急诊患者的特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊患者常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停患者和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,急诊医学专业的特点,综合分析,侧重功能,逆向思维,时限紧迫,急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律,急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官,急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？
10、注重对急症判断和紧急处理,急诊医学强调“时间窗”的概念,急诊“救人治病”原则,治病”意味首先要明确疾病诊断,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救 人,治 病,病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情,急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标,先救命，后辨病,急诊“救人治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则,急诊遵循的流程,判 断,评 估,抢 救,再评估,评估A 气道B呼吸C循环如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估治疗
11、效果,对急诊专科医生的培养要求,掌握急救，救命的理论知识与技能。不同于从事社区医疗工作的全科医生。有各自的专科特长,一专多能。全科素养无人可比，专科素养毫不逊色,时效优势,整体优势,急救特色,专业特长,六、急诊医师的 思维模式,没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。 毛泽东,急诊医师可按以下过程进行思维：,患者死亡的可能性有多大？是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预治疗？最可能的病因是什么？除了这个原因，还有没有别的可能？哪些辅助检查是必需的？患者到急诊科后，病情发生了什么变化？往哪里分流作进一步的诊治？患者和家属理解和同意我们的做法吗?,识别（评估）,体温
12、血压 呼吸 脉搏 意识 A 危重将病人分为 B 重 C 普通：潜在危险性,危险分层，处所选择,稳定（抢救）,原则: A类病人：先救命后治病 手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切 B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因,再评估,体温 血压 呼吸 脉搏 意识救治中继续观察病情变化，重复评估治疗效果,急诊疾病的诊断原则,1、先考虑威胁生命疾病、常见病、多发病，后考虑罕见病2、遵循一元化原则3、先考虑可治性疾病， 再考虑不治之症 4、先考虑器质性疾病 ，再考虑功能性疾病5、要抓主要矛盾6、环境因素原则7、诊断要模糊、宽泛8、避免先入为主,1、先考虑威胁生
13、命疾病、常见病、多发病，后考虑罕见病,病例分析：患者，女，40岁主诉：心慌、胸闷3个月，加重伴双下肢水肿1周现病史：3个月前出现心慌、胸闷，劳累后加重，未在意。2个月前出现右上腹疼痛、右下肢疼痛，经X线检查在当地医院诊为“椎间盘突出、坐骨神经痛”。按此症治疗，症状越来越重，并伴有咳嗽、咳痰。在地区中心医院做胸部CT示右肺下叶炎症、粘连、膨胀不全，给予抗感染、抗结核治疗，效不佳。1周前，右上腹疼痛加剧，咯暗红色血痰，双下肢水肿明显，遂转入我院。,体格检查：T38.1，P108次/分，R36次/分，BP118/72mmHg发育正常，表情痛苦，推入病房，端坐呼吸，双下肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱；心
14、率108次/分，律齐，无杂音；双下肢III度指陷性水肿，以右下肢为著。辅助检查：血常规：WBC17.9109/L，多核占85%，心肌酶增高 胸部CT：右下肺感染、右侧胸膜炎,诊疗经过,入院后第二天患者突然出现视物模糊、剧烈头痛，急查脑CT示左枕叶、颞叶梗塞入院后给予低分子肝素及肠溶阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗，给予酚妥拉明、硝酸甘油扩张血管，辅以抗感染、强心等治疗， 2天后患者咯血停止，呼吸困难及上腹痛逐渐减轻至消失，能平卧入睡。,（1） 该患者诊断是什么？（2）还应该做哪些检查？其结果可能是什么（3）需与哪些疾病相鉴别？,诊断,检查,肺栓塞合并感染 心功能不全 脑栓塞,肺栓塞的诊断,三个五第
15、一个五：症状：难、痛、晕、咳、恐第二个五：疑诊检查：血气分析、心电图、X线、彩超、心肌酶过渡性诊断检查：D-二聚体第三个五：确诊检查：核素肺通气/灌注扫描、SCT血管造影、下肢静脉检查、磁共振检查、肺动脉造影,急性胸痛病因胸腔内结构疾病,（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。（2）非心脏结构引起的胸痛：1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层2）肺部疾病：如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。4）食管疾
16、病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。,急性胸痛病因胸壁组织的疾病,如急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝织炎、肋软骨炎、带状疱疹、 流行性胸痛、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛。,急性胸痛病因膈下脏器的疾病,膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰
17、腺、肝脏、胆囊等。如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。,急性胸痛病因功能性胸痛及其他,在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。颈椎病也是引起胸痛的常见原因。由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤
18、其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，需要立即处理。因此在急诊科，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。,急诊症状鉴别诊断,威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂 胸闷 胸痛： 重症：心包炎 肺炎 一般：肋间神经痛 肌肉痛,2、遵循一元化原则,病例分析：,崔XX，男，46岁主诉：心慌、胸闷10天现病史：10天前患者突然出现心慌、胸闷，在当地医院治疗，用药不详，症状逐渐加重，伴头晕、双下肢无力、不能平卧，遂转我院。患病后饮食、睡眠欠佳，大小便、体重正常。既往史：2年前患“甲亢”，一直服用“他巴唑、心得安”等药物治疗。20天前经化验T3、T4、TSH均正常
19、，经内分泌专科医师许可停用“他巴唑”。,体格检查：T36，P 92次/min，R24次/min，BP107/61mmHg 颈静脉怒张，甲状腺I度肿大，两肺呼吸音清晰，心率160次/min，心律绝对不整，心音强弱不等，未闻及杂音。腹软、无压痛，肝大肋下5cm，剑突下7cm，双下肢轻度水肿。右心衰体征辅助检查：心电图（见下图）,入院时心电图,入院治疗后1小时心电图,初步诊断,1、冠心病 急性前间壁心肌梗死？ 房颤 心功能IV级2、甲亢合并甲亢型心脏病,诊疗经过,入院后血液化验，心肌酶增高，但肌钙蛋白阴性。X胸片示心影增大，心脏彩超示全心增大，左室射血分数20%。入院后给予强心、利尿、扩血管、使用受
20、体阻滞剂、转换酶抑制剂等药物治疗，入院后第3天患者突然出现高热39.2，检查T3、T4均明显增高、TSH明显降低。在以上用药基础上加用丙基硫氧嘧啶200mg，3次/日；氢化考的松200mg/日，用药当日体温恢复正常，未再升高，3天后停用激素，10天后患者症状消失，心电图、心肌酶恢复正常出院。（心电图ST段回到等电位线，但无心电图演变）,甲亢合并甲亢危象甲亢型心脏病 房颤 心功能IV级,最后诊断,感染 结缔组织病 FUO： 血液病 肿瘤 ,3、先考虑可治性疾病， 再考虑不治之症,4、先考虑器质性疾病 ， 再考虑功能性疾病,如：冠心病？神经官能症？ 颅脑疾病？癔病？,5、要抓主要矛盾,病例分析：患
21、者，男，22岁，主诉：间断发热伴胸腹胀痛、下肢水肿3个月现病史：3个月前发热，38390C，胸部及上腹部胀痛曾用青霉素、地塞米松治疗，10天后热退，但出现心悸乏力，纳差，水肿，尿少。在当地治疗后水肿消退，但时有发热。为进一步明确诊断，遂来我院查体：颈静脉怒张，两肺（-），胸骨左缘34肋间可触及收缩期震颤，心率108次/min，律齐，胸左34肋间可闻及4/6级SM，P2 减弱，肝大右肋下6cm，压痛明显，脾肋下可及。,实验室检查 Hb8.5g/L，RBC3.3109/L，WBC 6.17.8109/L，分类中性0.78，淋巴0.24，Plat129109/L，红细胞（+）超声心动图：右心室增大，
22、肺动脉瓣狭窄，瓣尖可见64mm强回声团，三尖瓣轻度反流，主动脉骑跨，室间隔缺损。最后诊断先天性心脏病 法洛氏四联症亚急性感染性心内膜炎心功能4级,抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出时：尽量趋利避害， 获最大利益将风险降至最低,6、环境因素原则,病例分析：40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，T40，双巴氏征阳性，肝、肾功能不全，Hb下降，非洲归来。？,女性右下腹痛伴压痛反跳痛 诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎 输尿管结石 卵巢和输卵管炎,7、诊断要模糊、宽泛,去除先入为主定向思维,对其他医院或医生诊断要认真思考对仪器或化验结果要正确分析仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价
23、金标准,8、避免先入为主,急诊疾病的辅助检查原则,原则：针对性强，简单，快速 基本的检查一定要做。如：三大常规、心电图、胸片、超声、电解质胸痛、腹痛一定要做ECG上腹痛患者要查血、尿淀粉酶，生育期妇女下腹痛要做妊娠实验脑梗塞患者48小时内CT可无异常，要结合临床复查CT，必要时做MRI。突然昏迷的患者要查血糖外伤病人要反复评估,急诊疾病的治疗原则,救命 第一 保护器官 第二 恢复功能 第三,3R原则,Right patient 病人年龄，性别，既往史， 慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。,Right time,* 及时诊断，及时用药：CAP早期用抗生素* 休克：早期目标治疗* Acutes
24、troke：早期溶栓* AMI：早期PCI,Right drugs,*抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动 力学，耐药性和药敏*对威胁生命时要考虑药物的有效性*对不威胁生命时要考虑其安全性,注意治疗反应,诊断之后进行相应治疗： 好转：正确 无效：为什么？ 诊断问题？ 药物问题？,集中优势兵力大打歼灭战,重症感染：降阶梯治疗重拳出击外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入,时间是最好的老师 回头看，反复评估,一个优秀急诊科医生应具备的素质,1.要有目标和追求Have the goal and pursue,2.具备胆识和勇气/Be brave and courageous,3.保持高度的自信心Kee
25、p self-confidence,4.经常保持微笑Remain smiling,5.学会和各种人愉快的相处Have good relations with various kinds of people,6.要能处乱不惊Dont be frightened by terrors,7.常和别人保持合作,并从中获得乐趣Keep enjoying cooperation with others,8.不要财迷Dont be a mammonist,9、要保持良好心态（能大能小 能屈能伸）,小 结,1. 急诊科医师建立一个正确的思维模式是非常重要的。2. 急诊医师的地位和责任是无可替代的。3. 急诊科医师是在苦难和谩骂中成长起来的。4. 我们的使命感和病人的生命力是交互上升的。,急诊工作状况往往标志着一个国家的医疗预防和医学水平,谢 谢,
