1、急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心脏外科手术围术期等12类特殊人群的抗血小板治疗。 高龄患者的抗血小板治疗年龄大于75岁为高龄；，替格瑞洛在75岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。用法：75 mg、1次/d，如此
2、次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。建议DAPT疗程为12个月。 溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。据文献报道，溶栓治疗后仍有 15%20% 的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为 1%5%。在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心
3、肌梗死或卒中的复合事件发生率，且，且不增加 TIMI 大出血或小出血的发生率。建议二：1. STEMI 溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量 200300 mg（嚼服），随后 100 mg/d；75 岁者给予氯吡格雷 300 mg 负荷剂量（75 岁者不予负荷剂量） ，随后 75 mg/d，持续治疗至少 12 个月。2. STEMI 溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行 PCI 的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓 48 h 后使用替格瑞洛。 合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗长期口服抗凝药物（oral anticoagulation, OAC）是高危非瓣膜病心房颤动 (non
4、-valvular atrial fibrillation, NVAF)患者预防血栓栓塞的基石。当此类患者接受 PCI 治疗后，往往需要DAPT11。但几项大型注册研究显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是 OAC 或 DAPT 单独用药的 34 倍。建议三：1. 低出血风险（HAS-BLED 评分2 分）的 ACS 合并房颤患者，不论支架的类型，起始 NOAC 或华法林+ 阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续 6 个月，再 NOAC 或华法林+阿司匹林或氯吡格雷治疗至 12 个月。2. 高出血风险（HAS-BLED 评分3 分）的 ACS 合并 NVAF 患者，不论临床状况（稳定性冠心病或 AC
5、S）和置入支架类型（BMS 或新一代 DES） ，应根据缺血风险给予起始 NOAC 或华法林+ 氯吡格雷双联治疗，或 NOAC/华法林 +阿司匹林+ 氯吡格雷三联抗栓治疗持续 1 个月，再 NOAC 或华法林+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至 12个月。3. 如使用 NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：（1 ）达比加群 110 mg、2 次/d基础上加用氯吡格雷 75 mg/d；（2 ）利伐沙班 15 mg、1 次/d 基础上加用氯吡格雷 75 mg/d；（ 3）利伐沙班 2.5 mg、2 次/d 基础上联合 DAPT（氯吡格雷 75 mg/d+阿司匹林 100 mg/d） 。 肺栓塞（或静脉
6、血栓栓塞症）患者的抗血小板治疗静脉血栓栓塞症(venous thromboermbilism,VTE) 包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症（PTE） ，VTE 患者在急性期溶栓和抗凝治疗后，需长期口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发。而 ACS 患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良事件。当 ACS 患者合并 VTE 时，往往使病情更加复杂，处理更为棘手。目前对于合并 VTE 的 ACS 患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。建议四：1. ACS 合并急性 PTE：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林 +氯吡格雷+NOAC 或华法林三联抗栓治疗至少 3 个月，后根据病情决定是否停用 NOAC 或华法林
7、。2. ACS 拟行支架置入术合并急性 PTE：（1）：除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性 PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成 PTE 的抗栓治疗 3 个月后，再行支架置入；（2 ）：短期（ 4 周）使用三联疗法后，可选择华法林或 NOAC+氯吡格雷的双联疗法至 12 个月。 卒中/短暂性脑缺血发作（TIA ）患者抗血小板治疗ACS 合并卒中的患者缺血和出血风险均显著增高，抗血小板治疗更应该兼顾出血和缺血的平衡。建议五：1. 既往有缺血卒中或 TIA 病史的 ACS 患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（75 mg/d）持续 12 个月。2. ACS 应用 DAPT 期间
8、发生颅内出血，应停用 DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定 28 周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用 DAPT。 近期消化道出血病史患者的抗血小板治疗近期消化道出血病史患者的抗血小板治疗，抗血小板药物在减少心血管事件的同时，可增加消化道出血的风险，尤其对于消化道出血风险较高者，具有：胃肠道溃疡或出血病史者；或长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDS）或糖皮质激素；或具有下列 2 项或更多危险因素：年龄65 岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺旋杆菌感染或长期饮酒。真实世界中，行 PCI 出院后自发性出血人群中，消化道出血约占 77.2%。阿司匹林增加胃肠出
9、血风险的机制包括两个方面：一是对正常消化道黏膜有直接刺激作用，破坏消化道黏膜屏障；二是抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜的修复。P2Y12 受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成并影响溃疡愈合。建议六：1. 具有高危消化道出血风险的 ACS 患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者 NSAIDS 等） ，推荐在氯吡格雷和阿司匹林 DAPT 基础上服用 PPI 13 个月。2. 既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的 ACS 患者，应联合应用 PPI 36 个月，其后可
10、考虑继续或间断服用 PPI。3. DAPT 期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用 DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降3 g 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱） ，可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般 35 d 后恢复氯吡格雷，57 d 后恢复阿司匹林。4. 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用 P2Y12 抑
11、制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。 糖尿病患者的抗血小板治疗糖尿病患者是心血管疾病的高危人群 ACS 合并糖尿病的患者不仅血栓风险增高，而且出血风险也明显增高。ACS 合并糖尿病患者血栓的数量及结构与单纯 ACS患者存在显著差异，主要表现为数量增多、纤维蛋白排列紊乱的低张力血栓以及微血栓数量更多、血栓自溶的时间更长。建议七：1. 合并糖尿病的 ACS 和/或 PCI 患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg、2 次/d）或阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（负荷剂量 300 mg，维持剂量 75 mg/d）治疗至少 12 个月。2. 合
12、并糖尿病的 ACS 患者行 PCI 后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑） 69 个月，后维持 DAPT 至少 12 个月。 合并肾功能不全患者的抗血小板治疗合并 CKD 的 ACS 患者因肾功能不全，可能存在血小板功能障碍及异常的凝血级联反应，同时具有出血及血栓形成倾向建议七：1. 对重度肾功能不全（eGFR3 g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；2. 中等剂量阿司匹林（6010 9/L，需谨慎评估 DAPT 的安全性。低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛。2. 如 ACS
13、 患者血小板计数3010 9/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛。3. 如 ACS 患者血小板计数低于 30109/L 建议停用所有抗血小板药物，并避免行 PCI。4. 如 ACS 患者血小板计数短期下降幅度超过 30109/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。出血风险。2017 年欧洲心脏病学学会（ESC ）对于 ACS 合并血小板减少患者的处理意见：1. 血小板计数 （100150）10 9/L ，轻度减少：不影响抗血小板治疗策略2. 血小板计数（50100 ）10 9/L，中度减少 ：中度血小板减少且无活动性出血的情况
14、下，可行 PCI，PCI 后给予 DAPT 1 个月，后改为氯吡格雷单药治疗；如未行 PCI，可予氯吡格雷单药治疗，无论何种治疗，均合用 PPI3. 血小板计数（50109/L） ，重度减少：应停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。 CABG 及非心脏外科手术围术期患者的抗血小板治疗一、 CABG 围术期1. CABG 前抗血小板治疗：1) 正在服用低剂量阿司匹林（75100 mg）的患者，术前无需停药。2) 对于计划行 CABG 且正在接受 P2Y12 抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少 3 d，停用氯吡格雷至少 5 d。3) 近期接受 P2Y12 抑制剂治疗者，可用血小板功能检
15、测指导停药后 CABG 的时机，以缩短患者 CABG 术前等待时间。4) 如使用血小板糖蛋白b/a 受体抑制剂，至少应于术前 24 h 停用。5) 对于存在血流动力学不稳定、病情进展的心肌梗死或极高危冠状动脉病变，有急诊 CABG 指征者，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行 CABG 治疗，不宜延期。2. CABG 后抗血小板治疗：1) 如患者无进行性出血事件，推荐 CABG 术后 624 h 内给予阿司匹林治疗，长期服用。2) 氯吡格雷 75 mg、1 次/d 可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在 CABG 术后长期服用。3) 正在接受 DAPT 的 ACS 患者（ACS 和 ST
16、EMI） ，CABG 术后，若无需长期服用口服抗凝药，应尽快恢复 P2Y12 抑制剂治疗，持续 12 个月。4) 行 CABG 的患者，若伴有心肌梗死病史且出血风险较高（如 PRECISE-DAPT 评分25 分） ，6 个月后应考虑停用 P2Y12 抑制剂治疗。5) 若患者伴有较高缺血性风险（有心肌梗死病史）且耐受 DAPT，无出血并发症，DAPT 可持续治疗 1236 个月。二、 非心脏外科手术围术期1. 根据手术出血风险（表 1）及心血管事件分级（表 2）调整抗血小板药物：（1）出血风险低的小手术，可不停用抗血小板药物；风险高者应停用，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。（2）心血管事件
17、低危者，术前 710 d 停用，术后 24 h 恢复；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板药物，但需注意出血风险。表 1 常见手术及操作的出血风险风险分级 手术类型低风险 内镜检查无外科操作，皮肤浅表手术，脓肿切开引流，皮肤活检中风险 经内镜取组织活检，前列腺和膀胱活检高风险 脊髓或硬膜外麻醉，腹部外科手术，肝脏活检表 2 不同类型手术术后 30 d 内发生不良风险分级 发生风险（%）低风险 1 体表手术，甲状腺/乳腺手术，无症状颈动脉狭窄手术（颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架术）中风险 1-5 腹腔手术，症状性颈动脉狭窄手术（颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架术） ，外周动脉成形术，腔内血管瘤修补术
18、，头颈部手术高风险 5 主动脉及大血管手术，开放式下肢血运重建术或截肢术或取栓术，十二指肠/胰腺手术，肝切除术，胆道手术，消化道穿孔修补术，肝移植术冠状动脉支架置入患者：（1）置入 BMS 患者的非心脏手术应推迟到 30 d 以后，置入 DES 患者则应推迟 6 个月以后，围手术期可继续服用阿司匹林。（2）近期置入支架的患者，非心脏手术前停用 P2Y12 受体抑制剂后，可考虑使用GPI（如替罗非班）作为桥接治疗。 （3）若患者置入支架后因外科手术必须调整抗血小板治疗，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复 P2Y12 抑制剂治疗。 （4）围手术期需中断抗血小板药物者，术前 35 d 停用替格瑞洛，术前 57 d 停用氯吡格雷，术后 24 h 恢复使用。3. 非心脏手术患者：（1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高风险，需选择 DAPT 进行治疗，择期手术可推迟 6 个月。（2）如在 DAPT 开始后 1 个月内行择期非心脏手术，不建议停用 DAPT。（3）氯吡格雷于术前 5 d 停用，替格瑞洛于术前 3 d 停用。
