1、泌尿系感染诊断治疗指南-中华泌尿外科学会诊疗指南,目录,第一节 指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性二、指南制定的方法三、说明第二节 总论一、基本定义二、分类三、流行病学四、致病菌与发病机制五、细菌耐药性六、诊断七、鉴别诊断南昌大学第二附属医院泌尿外科江伟凡八、治疗九、预后,第三节 各论一、单纯性尿路感染二、复杂性尿路感染三、导管相关的尿路感染四、泌尿外科脓毒血症第四节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南一、特殊情况下的抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用第五节 泌尿系感染的随访、预防和患者教育一、尿路感染的随访二、尿路感染的预防三、尿路感染患者教育附录 常用抗菌药物名称中英文对
2、照,第一节指南制定的背景、目的与方法,一、指南的目的与必要性目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。,二、指南制定的方法由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原
3、则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：度 Meta分析和随机对照研究度 非随机对照的临床研究或实验性研究度 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告度 专家委员会报告或临床权威人士的经验,第二节 总论,一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。,1. 尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿1。2. 细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中
4、有细菌出现，称为细菌尿1。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。3. 无症状菌尿 患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml 2。4. 脓尿 尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答1。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因pH值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。,二、分类,尿路感染按感染
5、部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染（Isolated or sporadic infection）和复发性感染（Recurrent infection），复发性感染可以进一步分为再感染( Reinfection)和细菌持续存在（Bacterial persistence）：再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（Relapse）,由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方
6、法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类：l 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）l 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）l 尿脓毒血症l 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,三、流行病学,尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万3，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位4；在我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%5，6。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一,四、致病菌与发病机制,临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中
7、细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线
8、菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。,尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子，型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理
9、性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发7。细菌致病性与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制，更容易导致感染的发生或疾病迁延。,不同感染类型的致病菌特点：,1单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌(70%95%)、腐生葡萄球菌(5%19%)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80%以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等8,9。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种10。妊娠期无症状菌尿
10、的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌11。此外，在有尿路感染症状的患者中，10%15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌8,12。,在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素13。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（105/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。. 白细胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。. 尿蛋白：正常定性为阴性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常2g
11、/24h44。,3）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查. 尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC数12个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%45，46。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病44。镜下血尿（正常情况下尿红细胞数100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、
12、糖尿病、免疫缺陷,为了有助于判断复杂性尿路感染的预后和临床研究，按照伴随疾病将其分为两类5：1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。,（二）临床表现复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热）。临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。但临床症状，特别是下尿路症状（LUTS），不仅尿路感染可以引起，其他尿路功能障碍如良性前列腺增生（BPH
13、），前列腺电切术（TURP）后等也可以引起1，6，临床上应予以鉴别。,除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭1，6。糖尿病和尿路感染之间可能存在相互作用，包括代谢紊乱、泌尿膀胱功能障碍以及肾脏的微血管病变7-8。糖尿病患者的尿路感染可表现为有症状或无症状的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（肾盂肾炎）的感染率是健康人的5倍9，并能导致气肿性肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿和肾乳头坏死等严重并发症8,10。其中一个特殊的并发症是气肿性肾盂肾炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易发生。CT、超声、腹部X线平片发现肾实质内出现气体可予以确诊，死亡率较高，超过40%。黄色肉芽肿
14、性肾盂肾炎和软化斑是少见的并发症，常导致肾功能丧失7。,复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症（见尿脓毒症章节），二是肾功能衰竭。肾功能受损可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢复。肾功能不全和尿路梗阻是易患因素，这些患者有可能形成脓肿。,（三）诊断,1病史采集（推荐） 复杂性UTI的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和(或)下腹部痛等；全身感染症状：如寒战，发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。2体格检查（推荐） 体检包括泌尿外
15、生殖器的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。,3辅助检查 （1）尿常规（推荐）；（2）尿培养（推荐）：男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别105cfu/mL和104cfu/mL被认为有意义。若直接留置导尿取样，104cfu/mL即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者，需要连续2次尿培养（至少间隔24小时）菌落计数均105cfu/mL，并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野（400）10个白细胞。,（3）血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行
16、相关的血液学检查。当患者出现脓毒症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验6。（4）影像学检查（可选）：可以明确有无合并因素存在，尤其是怀疑有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超声可作为首选，可以发现合并的尿路梗阻、结石、BPH等病变。尿路平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）可以发现绝大部分尿路结石，并且可以明确有无上尿路畸形的存在。若超声和KUB+IVU有阳性发现，必要时可以选择CT或MRI进一步明确诊断11。,（四）治疗,复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病，若有必要，还需营养支持治疗。如果病情
17、较严重，通常需要住院治疗1。,1抗菌药物治疗 为了避免细菌产生耐药性，推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。用于培养的检验标本必须在治疗开始之前获得12。只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗12。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正（表2）。对于多数有症状的复杂性UTI患者，通常口服抗菌药物即可以解决；但若患者由于胃肠功能受损、血流动力学不稳定而不能口服，或者病原体对口服途径有抵制时推荐胃肠外途径用药12。对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发12。,一般推荐治疗714天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通
18、常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药1,12。复杂性尿路感染的经验治疗，需要了解可能病原体的菌谱和当地细菌耐药性的流行状况，并评估泌尿系解剖功能异常和潜在疾病的严重程度（包括肾脏功能评价）。推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，因为这类药物抗菌谱广，涵盖了大部分常见病原体，而且在尿液和泌尿生殖组织中均可达到较高的药物浓度。氟喹诺酮可口服和胃肠外给药。也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。一项前瞻性随机试验表明，厄他培南（一种新的1代注射用碳青霉烯类抗菌药物）同头孢曲松一样有效1,13。,如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。同样，由于尿脓毒症的危险较高，对那些在专门机构或住院治疗的重症尿路感染患者的经验治疗须包括静脉内给予抗假单胞菌药1,14。,
