1、中风临床常见伴随症状的处理,华山医院神经内科 赵重波,中风病人的常见伴随症状,高血压颅高压高血糖发热上消化道出血顽固性呃逆精神异常癫痫发作,高血压,大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血压增高与以下原因有关：以前存在的高血压疼痛恶心呕吐颅内压增高意识障碍焦虑中风的应激,急性期高血压处理原则,脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极 在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-10
2、0mmHg,急性期高血压处理原则,当血压高于200110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变 降血压药物选择：以使用ACEI和受体阻断剂为主口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔5-20mg i.v., 乌拉地尔10-50mg i.v, 或者使用可乐宁0.15-0.3mg i.v.当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠,几种注射用降压药物的比较,中风急性期降压的循证医学,综合218名病人参加的5项研究评价了钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸脂类药物在急性中风期间（起病
3、2周内）的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。 The Cochrane Library, Issue 1, 2002,JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示,在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率,高血压分级,未服药，年龄大于18岁,JNC-7高血压分级,JNC-7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告,常用降压药物,药物的联合应用,ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药钙拮抗剂与-阻滞剂ACE-I与钙拮抗剂利尿药与-
4、阻滞剂-阻滞剂与阻滞剂利尿药与钙拮抗剂,常用口服降压药,常用口服降压药,颅高压,脑水肿发生在卒中后24-48小时不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压：意识障碍渐加重 血管主干闭塞，引起大面积梗死 影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形脑出血 小脑梗死,颅高压的处理原则,一般处理控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症控制液体入量，1.5-2L/d，维持300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态避免使用低渗溶液 抬高头位,颅高压的处理原则,急性干预处理立即给予甘露醇1g/kg静滴，半小时内滴完，可以每6小时重复1次，通常每天最大剂量为2-3g/kg
5、，一般每8g甘露醇可带出体内水分100ml速尿40mg iv，或者甘油果糖静脉点滴必要时通过导管脑室内引流减压 严重高颅压可以考虑外科减压治疗 激素使用不予推荐,高血糖,发生高血糖的原因原已存在的糖尿病加重应激性高血糖治疗原则低糖补液纠正高血糖及时应用胰岛素,胰岛素的使用,依血糖水平衡量胰岛素剂量 空腹血糖小於200mg/dl（11.2mmol/L），餐後血糖小於250mg/dl （14mmol/L） 全日总胰岛素剂量2030单位，分三餐前注射於皮下空腹血糖介於200300mg/dl之间，餐後血糖大於300mg/dl全日总胰岛素剂量3040单位，分三餐前注射於皮下而胰岛素剂量的分配，要早餐前中
6、餐前晚餐前，以免夜间发生低血糖。,发热,发热在中风后最初几小时内较为少见中风病人发热原因：吸入性肺炎或心内膜炎下丘脑体温调定中枢继发性损害中枢性高热的特点：持续39-40度的高热躯干皮肤温度高而肢体温度不高不出汗解热镇痛药物不能降温无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象,发热的处理原则,感染性发热针对病因，合理使用抗菌素解热镇痛剂，辅以物理降温中枢性发热物理降温，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁,上消化道出血,脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后24小时内开始出现通常认为是胃、十二指肠出
7、现应激性糜烂和溃疡，可能原因有：下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高治疗中使用激素,上消化道出血量的估计,成人每日消化道出血5-10ml粪便隐血试验阳性每日出血量50-100ml可出现黑粪胃内储积血量在250-300ml可引起呕血一次出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等短期内出血超过1000ml，可出现休克当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100-120次以上，失血估计为800-1600ml；
8、脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上,上消化道出血处理原则,保持呼吸道通畅监测生命体征迅速建立静脉通道禁食停用激素、抗凝剂等定期检查血常规,紧急输血指征,改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快收缩压低于90mmHg血红蛋白低于7g/L或血细胞比积低于25%,上消化道出血的止血措施,抑制胃酸分泌奥美拉唑40mg iv，q12h西米替丁200-400mg ivgtt ，q6-q8h法莫替丁（信法丁）20mg ivgtt，q12h局部止血治疗（适用于有胃管或能饮水者）去甲肾上腺素：通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8-12mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出凝血酶：将本药用水溶解成
9、10-100u/ml的溶液，从胃管内注入或口服，每4-6h重复1次,顽固性呃逆,原因较复杂，可有中枢性和周围性可能：中枢性呃逆原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可能与四脑室底部受累有关周围性呃逆电解质紊乱胃肠道功能紊乱胃管刺激,顽固性呃逆的处理,分析呃逆原因，对因处理药物治疗：利他林10mg im或40mg ivgtt利多卡因100-200mg ivgtt舒必利0.1tid氟哌啶醇5mg im，bid，好转后改为2mg p.o.，tid，连用2-3天氯丙嗪25mg im，bid，丙戊酸钠0.2 tid+力奥来素5/10mg tid,精神异常,中风对精神功能影响较大，其精神障碍最高发生率可达
10、77%对于激惹明显者可予对症处理完善床旁保护措施氟哌啶醇5-10mg im，后改为1-2mgp.o. bid利培酮0.5-1mg qd奥氮平5mg qn,癫痫发作,约有5%的中风病人合并有癫痫发作，但持续状态少见癫痫在SAH或继发于栓塞的皮层梗塞病人中较常见若发作2次以上，可根据发作形式选用抗癫痫药治疗若为持续状态，可遵循相应治疗原则,癫痫发作的处理,国外癫痫持续状态的治疗指南罗拉西泮(0.1mg/kg,静注速度为1mg/min)苯妥英钠(15-18mg/kg,静注速度为25mg/kg)苯妥英钠(5mg/kg,静注速度为25mg/min)鲁米那(15-20mg/kg,静注速度为50mg/min)鲁米那(5mg/kg,静注速度为50mg/min)米达唑仑(初始剂量为0.2mg/kg,以后予0.1-0.4mg/kg/h静脉输注),
