1、有关恶性心律失常的一些问题,心血管内四科杨 敏,恶性心律失常,定义： 恶性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 心室扑动或(和)心室颤动。,室上性：心房颤动或室上速伴预激前传。 （以上均是宽QRS波心动过速） 缓慢型：严重窦性停搏、度房室传导阻滞。 血流动力学影响,恶性心律失常,快速性心律失常急诊处理程序,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征(休克、意识)，判断这些
2、症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定（快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分） 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速（如何鉴别） 室性心动过速（单形）；多形多不稳定。应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝,恶性心律失常的急诊处理程序
3、和原则,窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷，食道调搏 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要鉴别诊断：病史、12导联心电图、食道调搏若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传或束支阻滞，按室上速处理。少部分为室上速伴预激前传。血压好，使用普鲁卡因胺、胺碘酮、心律平，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮。无效或无法明确诊断时可考虑电转复。注意：室上速伴预激前传，不应使用维拉帕米、洋地黄、B受体阻滞剂等，可抑制房室结传导，使旁道前传比例
4、增加，恶化动力学。,常见的几种宽QRS波心动过速的心电图,常见的几种宽QRS波心动过速鉴别,1，室性心动过速，80，宽QRS波心动过速最常见的原因2，室上速伴异常心室内传导，1530 a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 b.室上速伴预激： c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与室性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速 Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而出现宽QRS波 电解质：高血钾可引起QRS波增宽3，心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏,Brugada
5、及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达99%，特异性达97%。按照这个程序，如果心电图表现出下述4个室速标准的任何一个，即可诊断室速 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点 大于100ms。 3. 出现房室分离。4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。,室房分离,胸前导联负向同向性： VT诊断的特异性和敏感性均为100,QRS波形态（特征性图形）,如QRS波呈RBBB图型： V1导联 rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 R， Rs，或R时限30ms：VT “丑征” （ugly sign）：VT心电图宽大畸形
6、QRS波中出现明显的顿挫或平段， 当顿挫或平段持续时间30ms时即称为丑征。1990-Moulton提出。,SVT伴差传,丑征,如QRS波呈LBBB图型 V1导联 rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传 r波较宽，时限30ms，s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点 60ms VT,QRS波形态,类RBBB图形室速V1 R时限、丑征,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,单形室速(绝大部分血流动力学稳定)可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、-阻滞剂和利多卡因利多卡因，终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复，复律成功后，静脉继续
7、应用胺碘酮、利多卡因等防止室速复发。,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,尖端扭转型室速多发生于先天性或继发性QT间期延长基础上，是多形室速的一种特殊类型。QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群周期性改变，围绕基线连续扭转，可自行终止，极易反复。,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物（包括胺碘酮） 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 心跳偏慢者，临时起搏或异丙肾上腺素，提高基础心率 利多卡因 先天性长QT综合征并发的尖端扭转型室速可选择B
8、受体阻滞剂。,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂等,稳定的单形或多形室速处理程序,室颤/无脉搏室速处理程序,快速性心律失常急诊治疗的目标,两个治疗的目标： 终止发作 预防发作要及时有效的终止发作， 否则发作时间延长可造成血流动力学恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,关于急诊治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是
9、胺碘酮，可能需要几小时甚至更长的时间。在这个过程中，心律失常可能仍然反复发作，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素【外科因素；内科因素（心肌缺血、心衰、电解质紊乱、酸碱失衡、洋地黄中毒）】 ，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、利多卡因和镁剂（尤其是多形室速、尖端扭转）血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不
10、能把希望完全寄托在靠某种药物终止心律失常发作 如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,关于终止发作,反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,急诊药物的选择利多卡因,传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉 应用方法比较简单：首次50-100mg2-3分钟，必要时间隔5分钟后重复1次，继以静脉泵入1-4mg/min维持近年来对利多卡因的疗效提出了质
11、疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,急诊药物的选择胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,急诊药物的选择胺碘酮,应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（
12、150-300mg，一次静注）,急诊药物的选择胺碘酮,应用适应症胺碘酮一般不用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不首选胺碘酮。如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。如果明确QT延长的尖端扭转室速，不能用。,急诊药物的选择胺碘酮,静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已
13、控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,急诊药物的选择胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,急诊药物的选择胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉
14、、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,急诊药物的选择胺碘酮,如果顽固发作室速/室颤 注意寻找并纠正病因及诱因【外科因素；内科因素（心肌缺血、心衰、电解质紊乱、酸中毒等）】 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。,综上所述，对于恶性室性心律失常急诊处理，纠正基础病因和诱因是根本。血流动力学不稳定时应行电复律。血流动力学稳定时，可考虑抗心律失常药治疗，药物无效时尽早电复律。,对于严重心动过缓和房室传导阻滞,临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。,Thank you,
