肠外营养药物临床使用规范.doc

1、xxxxxxxxx 肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008 版，中华医学会编） 及相关规定，制定本规范。2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition， PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基

2、酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN） 。3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按 A、B、C、D 四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一） 。二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况

3、的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。 （B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。 （D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。 （C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。 （A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。 （A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。

4、 （A）7、 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国 FDA 推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。 （D）三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002 年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二） 。对于总评分大于等于 3 分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于 3 分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：1、NRS 2002 采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床随机对照的支持。 （A）2、在临床上，医生/营养师/护士都可以进

5、行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。 （A）四、常用肠外营养药物推荐使用意见（一）氨基酸1、对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。 （C）2、对于需要肠外营养支持的外科术后患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。 （A）3、接受肠外营养支持的重症患者，肠外营养配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A）（二）脂肪乳1、 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。 （A） 。2、但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分

6、权衡其可能的风险与获益。 （D）3、重度高甘油三酯血症（45mmol/L）应避免使用脂肪乳。 （D）4、脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的 20%50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术患者的感染并发症，缩短住院时间。（C）五、肠外营养输注途径用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC） 。中心静脉置管又可分为经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC） ，直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVT

7、P） ，输液港（port） 。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计肠外营养持续时间，护理环境，潜在疾病等。推荐意见如下：1、经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过 104 天。 （C）2、如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC 或 PICC 置管。 （D）3、肠外营养支持时间预计1014 天，建议采用 CVC 或 PICC 置管。 （B）4、成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。

8、 （C）5、若静脉置管单纯为输注肠外营养，通常不推荐采用输液港。 （D）6、成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。 （C）7、PICC 穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。 （C）8、CVC 穿刺部位首选锁骨下静脉。 （B）9、超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。 （A）10、中心静脉置管后（包括 PICC）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。 （A）11、PICC 导管尖端必须位于腔静脉内。 （A）12、中心静脉置管须严格按无菌操作规

9、范进行。 （B）13、穿刺局部消毒 2%洗必泰优于 10%聚维酮碘。 （A）14、纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。 （A）15、如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。 （C）16、敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。 （C）17、不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。 （B）18、小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。 （A）19、头端剪口与侧向瓣膜 PICC 导管相比，对预防血栓发生无影响。 （A）20、PICC 置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）21、长期肠外营养建议选用硅胶、亚聚氨酯材

10、料。 （C）22、CVC 和 PICC 的体内最长保留时间尚无明确报道。美国 AVA 曾建议不超过 1 年，但未成文件。但应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。 （C）六、常见疾病营养支持推荐意见（一）术后糖电解质输液1、推荐对所有外科住院患者在入院后，采用 NRS 工具进行营养风险筛查，无营养风险的患者结合临床分析，用糖电解质输液（一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电解质液体，为患者提供一定的能量底物，维持水电解质平衡，保持机体内环境的稳定） （A） 。2、术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。 （A）3、成人（以体重 60kg 为例）糖电

11、解质输液治疗的推荐方案：水必需量为20002500ml，电解质 Na+ 为 50mmol，Cl - 为 50mmol，K + 为 2050mmol（A） 。配方合理、输注安全和使用方便的产业化的复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据患者的水电解质平衡状况及需要量，给以复方维持输液（参见本部分“表 1、表 2” ） 。 （D）表 1：人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案Water（ml） Na （mmol/L） K mmol/L）60kg 成人生理需要量 21002400 80120 40复方糖电解质输液 2000 100 405葡萄糖盐水 2000 308

12、 10葡萄糖 2000 表 2：几种补充输液的电解质含量及简便方案Na（mmol/L）K（mmol/L）Cl（mmol/L）Ca2（mmol/L）HCO3-（mmol/L）血浆 142 4 103 2.25 27乳酸林格液130 4 109 1.5 28林格液 147 4 155 2.25 复方电解质输液60 25 49 25（二）围手术期肠外营养1、围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续510 天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持。 （A）2、围手术期需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（Gln） 。 （A）3、围手术期有营养不良或有营养

13、不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：-3 脂肪酸。 （C）（三）危重病1、对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 （A）2、危重病患者既往健康评分-（APACHE II）10 存在重度营养不良风险，需要营养支持。 （A）3、早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。 （A）4、在生命体征稳定的条件下，危重病患者在入 ICU 后 2472 小时开始。（C）5、只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。 （A）6、经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营养支持，或肠内外营养联合

14、应用。 （A）7、存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。 （C）8、危重病患者急性应激期营养支持热量目标为 2025 kcal/（kgd） ；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至 2530 kcal/（kgd） 。 （D）（四）成人烧伤1、烧伤患者应该接受营养风险筛查，必要时给予营养支持，尤其是烧伤面积大于 20%30%或重度烧伤患者。 （B）2、接受营养支持的烧伤患者，应定期评估营养状况，若有可能应采用间接测热法每周 12 次测定患者的热能需要量来调整营养支持方案。 （B）3、需要营养支持的烧伤患者优先考虑采用肠内营养。 （B）4

15、、烧伤早期血流动力学不平稳时不宜肠内营养。 （D）5、对于早期肠内营养还是延迟肠内营养的疗效，目前缺乏证据支持，但专家认为早期给子肠内营养利益更多。 （D）6、烧伤创面的愈合需要蛋白质，严重烧伤创而愈合前可给予蛋白质2g/（kgd） ，静脉输注葡萄糖速度不超过 5mg/（kgd） 。 （B）7、严重烧伤患者不管肠内还是肠外补充谷氨酞胺都可能有益。 （B）8、重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下，伤后 12 周起应用重组人生长激素也可能是安全有效的。 （B） 9、烧伤早期肠内营养应用短肽制剂更有利肠内营养的实施。 （C）10、添加益生元和益生菌的肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症的改善。

16、（B）11、烧伤患者手术中给予肠内营养（十二指肠）是安全有效的。 （B）12、肠外营养若采用中心静脉置管，同一部位置管时间不得超过 7 天（PICC 除外） ；如通过无感染创面置管，则不得超过 3 天。 （D）（五）胰腺炎1、轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持） 。 （B）2、在起病初 25 天应禁食，并给予糖、电解质输液以维持水、电解质平衡，第 57 天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。（C）3、对于患病前已经存在营养不良或营养风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。 （D）4、急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。 （A）5

17、、急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。 （A）6、 推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。 （A）7、只有在患者无法耐受肠内营养或肠内营养摄入不足时，才考虑给肠外营养支持。 （C）（六）短肠综合征与胃肠道瘘1、急性期肠瘘及短肠综合征患者（经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时） ，应予肠外营养支持。 （B）2、肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。 （A）（七）炎性肠病（IBD）炎症性肠病1、炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以确定是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。 （B）2、炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养，以帮助患儿正常生长发育。（A）3、需要特

18、殊营养支持（SNS）的克罗恩病患者应该使用肠内营养。 （B）4、不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用肠内营养治疗。（A）5、对于长期临床缓解（1 年）且无营养缺乏的克罗恩病，没有证据显示肠内营养（口服营养补充或管饲）或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（B）6、不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。 （B）7、合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支持治疗。（B）8、严重营养不良炎性肠病患者是围手术期 SNS 的适应证。 （B）9、SNS 和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。 （A）10、活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者

19、短肽型配方。 （A）11、活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方长链脂肪乳或者添加-3 脂肪酸、谷氨酰胺、转化生长因子（TGF-）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。 （A）（八）肝脏疾病1、推荐采用 NRS 工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。 （A）2、肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是：热量 3540 kcal/（kgd） ，蛋白质 1.21.5g/（kgd） 。 （D）3、存在营养摄入不足的患者，优先考虑给以肠内营养。 （A）4、存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给以含有支链氨基酸（BCAA）的肠内营养。 （A）5、由于存在较高的并发症风险，不推荐在

20、肝脏疾病患者应用经皮内镜下胃造口置管。 （D）6、对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者，推荐给以肠外营养。 （B）7、存在肝性脑病，且需要接受肠外营养的患者可考虑经静脉补充 BCAA 。 （C）8、不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉 BCAA。 （D）（九） 心血管疾病1、对于存在心功能不全、心源性恶病质及接受体外循环手术的患者，应常规进行营养风险筛查。 （A）2、对有营养风险的患者，应进一步进行营养评定，并制定营养支持计划。（B）3、极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者。 （D）4、心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养。 （D）5、需要营养支待的患者，若肠道有功

21、能，则优先使用肠内营养。 （D）（十）神经系统疾病1、脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐 7 天内开始肠内营养，推荐鼻胃管喂养。 （A）2、外伤性脑损伤患者推荐早期（7 天内）肠外营养支持。 （A）3、痴呆早期患者推荐加强经口营养支持。 （C）4、痴呆晚期患者推荐管饲喂养。 （B）5、任何原因引起的神经性吞咽困难患者（包括脑卒中所致） ，短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养。长期吞咽困难（超过 1 个月）推荐经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。 （A）6、任何原因引起的昏迷患者，短期（1 个月以内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（超过 1 个月）昏迷如持续性植物状态）推荐 PEG 喂养。 （D）（十一）糖尿病1

22、、糖尿病患者存在营养不良风险，应进行营养指标检测和营养评估。糖尿病或应激性高血糖患者使用营养支持的适应证与非糖尿病患者无区别。 （D）2、经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。 （A）3、在血糖检测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者，但要避免过量过快地提供糖类，应予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入。 （C）4、对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用性肠内营养制剂。 （A）5、给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖，根据血糖变化，调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。 （A）6、

23、对于合并糖尿病的术后患者，如果需要肠外营养支持，推荐采用“允许性低摄入”方案。 （B）（十二）恶性肿瘤1、恶性肿瘤非终末期患者（预计生存期超过 3 月）（1）至今尚无证据表明肠外肠内营养对恶性肿瘤生长有何影响，因此，肿瘤不应影响患者接受肠外肠内营养的抉择。 （D）（2）恶性肿瘤患者营养支持的适应证：（1）已存在营养风险或已存在营养不良（营养不足） ，或预计患者不能进食时间长于 7 天；（2）预计日服摄入不足（小于预计能量消耗的 60%）长于 10 天；（3）对于营养摄入不足导致的近期内体重下降超过 5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征。 （D）（3）药物治疗：恶性肿瘤有恶病质的患者，给予

24、孕激素可能改善食欲并提高其生活质量（A） 。（4）恶性肿瘤患者的营养制剂可采用标准配方。 （D）（5）围手术期恶性肿瘤患者的营养支持的适应证可参照围手术期患者的营养支持。 （A）（6）患者放疗期间不推荐常规使用肠内营养。 （D）但对头颈部癌或食管癌患者，在放疗或放化疗期间，应给患者详细的饮食咨询和口服营养补允（ONS） ，以增加摄入。 （A）2、恶性肿瘤终末期患者（1）如患者同意，可以提供肠内营养，以尽可能减少体重丢失。 （C）（2）在接近生命终点时，大部分病人仅需极少量食物及水来减少饥渴感。（B）（3）很少量水也有助于防止由于脱水引起的精神混乱。 （B）（十三）肾功能不全1、肾功能不全患者常存在营养风险。推荐用 NRS 2002 方法进行营养风险筛查。对有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。 （A）2、存在营养风险结合临床判断是否需要进行营养支持。如需要，应先考虑肠内营养支持。 （A）3、不推荐常规给以急性肾损伤（AKI）患者以肠外营养支持。 （D）4、透析治疗可能导致微量营养素（包括卡尼汀）的丢失增加，需要加以补充，但需避免过量补充导致不良反应。 （D）5、对住加强病房的 AKI 的成年患者，给以 15002000kal/d 的整蛋白型肠内营养，通常已可满足其对电解质的需求。但仍需对患者进行个别评估，以使