1、 1脚手架检查验收记录表工程名称 施工单位 验收日期 2007 年 月 日 施工区域高度 / 层 安全员检查项目序号 检 查 内 容检查结果1 脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证2 脚手架搭设人员操作资质3 脚手架搭设施工方案及审查批复4 脚手架立杆处地基承载情况、平整度5 脚手架立杆地基周围的排水措施6 脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置7 脚手架立杆、横杆间距及接头位置8 脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置9 脚手板的铺设和绑扎10 脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置11 脚手架上人楼梯的防滑设施12 钢扣件与杆件的联接和紧固13 脚手架外围安全隔离网的设置14
2、脚手架的标识设置检查意见：施工单位代表：（签名）年 月 日甲方代表：（签名）年 月 日监理公司代表：（签名）年 月 日注：检查结果栏中，合格顶打“” ，不合格顶打“” 。2施工前 HSE 准备工作检查确认表编号：工 程 名 称 施工内容承包商 检查时间序号 检查内容 检查结果检查人 备注1 HSE 教育培训记录2 “安全承诺”签订记录3 安全协议书4 风险分析和防范措施5 安全防护措施的准备和落实6 作业用机具、设备的性能和符合性7 个人防护用品的配备和符合性8 特殊岗位职员身体健康检查记录9 现场救护、应急设施和人员10 特殊作业人员的资质证件11 作业许可证的办理12 作业环境13 作业过
3、程中 HSE 监督人员落实情况检查结论： 检查合格，同意施工 检查不合格，整改后重新检查 同意施工，但以下问题须尽快完善EPC 代表监理公司代表施工单位代表3动土作业申请批表申请日期： 编号：项 目 名 称承包 商动 土 部 位 开挖长度或面积计划开始时间内容：批准： 经办：审批栏检查结果检查内容：合格 不合格1.施工方案已经过审查2.动土证已办理3.开挖区域地面障碍物已清理4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5.开挖轴线已经过复测6.作业人员已经过安全教育并有教育记录7.开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录8.安全防护措施及防护设施已到位(支撑 爬梯跳板 护栏)会签：
4、监理公司： EPC 或施工单位：年 月 日 年 月 日注：检查结果栏中，合格项打“” ，不合格项打“” 。4动土作业安全检查记录表日期： 编号：项目名称承包商动土部位 开挖长度或面积动土作业开始时间检查内容 检查结果1 动土作业时的天气情况 晴 阴 雨2 动土作业时的地面堆截情况3 动土作业前安全班会和记录4 动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）5 沟槽内安全出入爬梯的数量和固定6 放坡或支撑7 过沟跳板的数量和固定8 坑、槽壁的稳定情况9 基坑内的排水情况10 坑槽口的围护情况11 机械开挖作业过程中的安全监护12 检查过程中不合格项的整改情况131415161718审核人：
5、检查人：注：检查结果栏中，合格项打“” ，不合格项打“” 。5狭窄空间动土作业申请、审批表申请日期： 编号：项 目 名 称承包 商动 土 部 位 开挖长度或面积计划开始时间内容：批准： 经办：审批栏检查结果检查内容：合格 不合格1 防护措施方案已经过审查2 动土证已办理3 开挖区域地面障碍物已清理4 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5 开挖轴线已经过复测6 作业人员已经过安全教育并有教育记录7 抽水机械已经过安全检查并有检查记录8 安全防护措施及防护设施已到位(支撑爬梯 护栏)会签：监理公司负责人： EPC、施工单位：年 月 日 年 月 日注：检查结果栏中，合格项打“” ，不合
6、格项打“” 。6HSE 会记录编号：会议时间 会议地点 主持人会议主题123参 加 会 议 的 单 位 和 名 单单位名称 人 员 名 单 联系电话摘要：记录人：7参观人员通行申请表外来人员单位：参观理由：参观区域： 带车情况：上午 时 分 至 时 分参观日期：年 月 日 下午 时 分 至 时 分参观者姓名 性别 年龄 身份证号码相关部门负责人: HSE 管理部：身份证留存： 张换取通行证： 张8车辆临时通行申请表姓名： 驾驶证号： 车型牌号：身份证号码：进场时间： 月 日 上午 点 分下午 点 分供货单位：离场时间： 月 日 上午 点 分下午 点 分货物名称： 送货单编号：是否随车携带下列物品：剧毒品 易燃品 放射性物品 枪枝场内行驶路段：随车人员记录：姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：相关部门负责人：HSE 管理部： 临时车辆通行证：发 张, 交还 张9材料外运通行申请表承包商：货车牌号： 车型： 颜色：驾驶员姓名： 随车人数：货物地点： 时间： 月 日 上午月 日 上午货物名称： 规格（型号） 数量：123456货物外运理由：经办人：相关监理公司负责人:：年 月 日工程管理部领导签字：年 月 日10工程项目承包商施工资格确认书证书编号：企业名称：地 址：负 责 人：资质等级：范 围：有效期限：控制部意见：控制部（章）年 月 日
