1、,护理查房,目录,一般情况：入院原因：发现血糖高20余年，心慌胸闷1天诊 断：2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 心功能不全 糖尿病足坏疽伴感染 低蛋白血症,既 往 史：20余年前因多饮多尿、乏力到当地医院检查，空腹血糖约18.0mmol/L，被诊断为“2型糖尿病”。一年前患者左足烫伤，予以消炎处理效果不佳，逐渐出现水肿、破溃、颜色发黑，伴有脓性分泌物。5月中旬患者开始出现咳嗽、咳黄痰，伴有低热37.538，之后开始出现小便量减少，予以利尿、消炎及补血对症处理，水肿可消退。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认食物、药物过敏史，有输血史。,现 病 史：5月
2、29日晨患者无明显诱因下出现胸闷气喘、心慌，不能平躺，入我院急诊科，考虑急性左心衰、低蛋白血症，予以利尿等对症处理后，心慌胸闷症状减轻，急诊拟“2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 心功能不全 糖尿病足坏疽伴感染”转入我科行进一步治疗。,入院时体格检查：身高：卧床 体重：卧床 体温36.5 脉搏76次/min 呼吸20次/min 血压133/76mmHg 患者意识清楚，精神差，贫血貌，皮肤无黄染氧气2L/min持续吸入中，右手带入留置针一个，无渗血，敷贴无卷边，在有效期内，带入NS50ml+硝酸甘油5mg 4ml/h持续泵入中双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率76次/min，律齐，各瓣膜瓣区
3、未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，伴皮温冰凉，双侧足背动脉搏动未触及，左足大面积发黑坏疽伴破溃、渗出及恶臭，双膝腱反射未引出,护，低盐低脂糖尿病饮食，心电血氧饱和度监测，测血压Q6h，记24h出入量静脉用药：Q8h 天册、Qd白蛋白、Q12h甲硝唑 Bid特苏尼、氨溴索皮下注射：Qd希弗全 诺和锐 早餐前8U 中餐前8U 晚餐前8U 甘精 10pm 14U口服用药：Qd螺内酯5月31日RBC 1.5U 6月6日RBC 1U每日行足部换药术于6月7日停硝酸甘油泵于6月9日，停病危改病重，停心电血氧监测，改测血压Bid与6月11日，更换Q8h他唑仙,影像学检
4、查6月2日CT报告显示两肺炎症，双侧胸腔积液心影增大伴心包积液腹壁水肿，腹腔散在渗出,实验室检查,实验室检查,24小时出入量,04,主要护理问题/诊断及措施,P1：气体交换受损 与左心衰致肺淤血及贫血有关O1：夜间能平卧入睡，肺部无啰音，血氧饱和度恢复正常。I1：1.高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视，适当开窗通风，病人衣着宽松，盖被亲软，以减轻憋闷感，保持排便通畅，避免排便时过度用力。 2.24L/min持续鼻塞吸氧。 3.控制输液量，输液速度控制在2030滴/min 4.密切观察呼吸困难有无改善，听诊肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和度是否正常。 5.遵医嘱积极纠正贫血。评价：夜间能平卧入睡，肺
5、部湿罗音暂未缓解，血氧饱和度波动在90%95%，6月9日暂停吸氧，无胸闷等不适主诉。,P2：体温过高 与感染有关O2：患者体温恢复正常。I2：1.监测并记录生命体征 2.保持病室安静并维持适宜的温湿度，高热时卧床休息 3.提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物 4.高热护理：采用物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱，大汗时，及时协助擦拭和更换衣物。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱补液，注意补液速度，避免加重心脏负担。 5.口腔护理：鼓励患者经常漱口，防止继发感染。 6.用药护理：遵医嘱正确使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：至入院以来一直有发热现象，最高体温39，目前体温尚未正
6、常。,P3：体液过多 与右心衰致静脉淤血、低蛋白血症有关O3：水肿减轻或消退I3：1.取半卧位，下肢抬高，加用床栏防止坠床 2.遵医嘱补充白蛋白 3.低盐清淡易消化饮食，限制钠盐摄入 4.补液量以“量出为入”为原则，控制补液速度和总量 5.遵医嘱正确使用利尿剂，注意观察及预防药物不良反应，白天使用 6.准确记录24h液体出入量评价：24h尿量大于入量，下肢水肿消退（6月3日），心衰症状减轻（6月7日）,P4：营养失调 低于机体需要量 与摄入减少、消耗增多有关O4：改善患者营养状态。I4：1.提供足够热量、蛋白质和维生素的食物 2.遵医嘱予补充白蛋白 3.卧床休息，减少消耗 4.积极控制感染 5
7、.保持情绪稳定评价：目前尚未恢复至正常，至入院来患者血色素、白蛋白呈缓慢增加趋势。,P5：自理能力下降 与心输出量减少及贫血有关O5：保持患者的清洁舒适I5：1.从生活上关心体贴患者，以理解宽容的态度主动与患者交往，了解生活所需，尽量满足患者的要求 2.协助患者进食、服药、饮水、排便翻身、洗漱等 3.每日两次湿扫床，更换被褥及衣服，使患者整洁舒适。 4.为患者做好口腔、皮肤清洁护理 5.积极控制原发病评价：患者可进行简单的日常生活护理，如进食、服药、洗漱、床边大小便等（6月4日）。,P6：有感染加重的危险 O6：未出现感染加重的现象，原有感染得以控制I6：1.保持患者清洁舒适，每日两次湿扫床，
8、床单位、衣物随脏随换 2.做好手卫生，接触患者前后洗手 3.高热时及时更换汗湿衣物，避免着凉 4.遵医嘱正确使用抗生素 5.保持病房温湿度适宜，每日开窗通风，避免风对患者直吹评价：出现高热（6月2、3、4日），6月10日,05,知识链接, 糖尿病足,糖尿病足（WHO定义） 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏 是糖尿病(DM)的严重并发症之一，糖尿病患者中约15%足溃疡，约1%截肢。特别是足溃疡是糖尿病人致残，致死的主要原因，严重威胁糖尿病人的生活质量,发 病 过 程,足溃疡足坏疽 A. 干性坏疽 B. 湿性坏疽 C. 混合性坏疽病变可由皮肤进展至
9、筋膜和骨骼、关节,临床表现,糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染,原因,糖尿病下肢血管病变早期表现,早期临床表现：-脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿-小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重-出现伤口时，经久难愈相关的临床检查：-足部血管搏动减弱或消失-足部多普勒血管检查-皮肤温度减低,神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等,糖尿病周围神经病变,脚对下列情况毫无感觉烧伤碰伤磨破水疱,竟不知疼痛！,一个星期的图钉！,糖尿病神经病变早期表现,早期发现各种症状表现-疼痛、麻木、灼热、针刺，严重者感觉消失相关的临床检查-尼龙丝感觉检查-震动感觉检
10、查,强化足部教育，有利于减少糖尿病足的发生已经证实85%的因糖尿病足截肢患者通过充分的足部护理可以避免截肢！,成为糖尿病足病非常重要的环节！,预 防,糖尿病足病预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）,1.Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 2.Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度3.Pressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫4.Prophylactic Surgery预防性的 矫形手术5.Preventive Education患者和医务人员的预防知识教育,糖尿病患者足部自我保健要点,足部日常检查足部卫生保健皮肤护理趾甲护理保护性的舒适鞋袜,足部日常检查内容,各种损伤、擦伤、水疱皮肤干燥、郓裂鸡眼和胼胝（老茧）皮肤温度、颜色趾甲异常肿胀、溃汤、感染霉菌感染,
