1、无创正压通气的 应用及护理,呼吸与危重症医学科 钱绪芬,无创通气（Non-invasive ventilation NIV),无创正压通气负压通气（如铁肺、胸甲式或雨披式呼吸机通气）腹部移动式呼吸机通气（如滚动床、充气带腹部加压通气）其他无创性通气辅助方法（如膈肌起搏、舌咽呼吸）辅助咳嗽技术等,无创正压通气（NIPPV)NON-invasive Positive Pressure Ventilation,经口鼻/口鼻面罩进行的的正压通气,NIPPV 优 点,避免了气管插管/气管切开多种损伤和并发症改善通气量和肺的氧合功能，减轻呼吸肌负担降低病死率,不 足,没有密闭的人工气道,无法为危重患者提供
2、有效的气道管理,漏气影响通气效果,NIPPV应用现状,急慢性呼吸衰竭,美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI)和世界卫生组织(WHO)共同发表 “慢性阻塞性肺病全球倡议”Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD)将NIPPV作为中重度呼吸衰竭患者的重要治疗措施,应用现状,COPD急性加重期 NIPPV运用于AECOPD得到了循证医学的证实 多项随机临床对照试验证实，COPD急性加重合并呼吸衰竭早期的患者,NIPPV治疗组的后期接受有创通气例数、住ICU和普通病房的时间，住院病死率均低于普通治疗组。 英国胸科协会（20
3、02）建议：对于重症COPD急性加重期的患者应首选NIPPV,应用现状COPD急性 加重期,COPD急性 加重期,呼吸肌疲劳,痰液引流不畅,气道阻力增高,内源性呼吸末正压（PEEPi）,NIPPV,正压,NIPPV,PEEP,应用现状,有创无创序贯治疗 COPD急性加重期患者进行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机，代之以NIPPV，从而减少患者进行有创通气的时间，称之为有创无创序贯治疗。,应用现状有创无创 序贯治疗,有创无创转换的切换点： 肺部感染控制窗（PIC） 呼吸泵衰竭改善 其他,应用现状,急性左心衰,正压通气作用，减少回心血量，减轻心脏 前负
4、荷 改善氧合，心肌供养增加 合并心源性肺水肿者，正压通气有助于减 轻肺泡水肿,应用现状,支气管哮喘手术后呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合症（ARDS）阻塞性睡眠呼吸暂停神经肌肉系统疾病其他,NIPPV禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高（严重消化道出血、气道分泌物多且排痰不利者）合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部病变等）,NIPPV禁忌症,颈面部创伤、畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后上呼吸道梗阻不合作,NIPPV的通气模式,基本工作原理 压力支持,通气模式基本模式,PSV (Pressure Support Ventilation)病人触
5、发压力目标，病人切换的通气模式,PCV（ Pressure Controlled Ventilation)预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设压力的支持；呼气与吸气之间的转换用时间切换,通气模式基本模式,PEEP（Positive End-Expiratory Pressure) 呼气末使呼吸压力高于大气压，使呼吸末小气道开放以利于二氧化碳排除；呼气末肺泡膨胀使功能残气量增多，以利于氧合,通气模式,S/T模式S模式（Spontaneous Triggered) 同步触发PSVPEEP T模式（Timed Safety Frequency) 定时模式PCV+PEEP,有自主呼吸,没有自主呼吸,通
6、气模式,CPAP (Continue positive airway pressure)呼吸周期全过程中使用的一种固定正压通气模式，应用于有自主呼吸的病人。适用于睡眠呼吸暂停综合症的病人,通气模式,PAV (成比例辅助通气 ),呼吸机产生压力与病人呼吸努力成比例 随病人呼吸努力的变化而自动调节适用于有呼吸中枢正常，有自主呼吸的病人,BiPAP无创正压通气的护理,BiPAP (Be-level Positive Airway Pressure) 双水平气道正压通气,BiPAP无创正压通气的护理,合理调节参数正确选择连接方法心理护理及患者教育，减轻恐惧合理的温化和湿化规范应用呼吸机的工作程序病情监
7、测,BiPAP无创正压通气的护理,保持呼吸道通畅一般护理营养支持常见报警的处理常见不良反应的预防及处理常见问题及处理,1、合理设置参数,IPAP： 初始吸气压68cmH20， 逐步调到需要压1020cmH20 达到患者能耐受的最高压力或潮 气量达到1015ml/kg,参数设置EPAP,COPD病人：（EPAP等于PEEP） PEEP对抗PEEPi (PEEPi值的5080） PEEP值 35cmH2O 7 cmH2O,参数设置EPAP,哮喘病人： PEEP值 35cmH2O ARDS病人: PEEP值812 cmH2O 随病情的缓解逐渐 降低PEEP,BiPAP：双水平气道内正压IPAP EP
8、AP 压力支持PS（IPAP-EPAP),参数设置FiO2,FiO2根据血气分析和SpO2调整,墙壁氧流量与面罩氧浓度的关系,其他参数设置,Ins Rise time根据病人呼吸频率调整 20次/分 0.20.4 2535次/分 0.10.2 35次/分 0.050.1送气频率12-14次/分Ins time湿化温度3235,Parameters,Alarms,Alarm Silence,Alarm Reset,21%,options,SB,IPAP 8,EPAP 3,Rate 12,Scale,Fz/UnFz,Mode/Messages,ALARMS,Pt DataDisplayArea,M
9、onitoring,参数调节,Soft keys,2、正确选择连接方式,密闭而不漏气,鼻 罩,面 罩,3、心理护理及健康教育,指导患者治疗的目的和方法、适应和配合的方法、呼吸机连接和拆除的方法、指导患者有规律的放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应等，减少不良心理反应 提高依从性,4、合理的温化和湿化,湿 化 温 化？,5、规范应用呼吸机的工作程序,合适的监护条件：配有专门的医护人员和必要的抢救条件病人取坐位或卧位（头抬高30度以上，注意上呼吸道通畅）选择合适的连接器选择呼吸机和通气模式，调节初始参数,规范应用呼吸机的工作程序,佩戴头带开动和连接呼吸机开始使用低的压力，按照患者的耐受性逐渐增加
10、压力监测血样饱和度，按需要调节氧浓度检查漏气，必要时调整固定带张力,规范应用呼吸机的工作程序,合理使用温化湿化装置对躁动病人考虑使用浅镇静剂需要反复鼓励和检查病人间歇监测血气,6、病情监测,一般生命体征循环指标；心率、血压、末梢循环呼吸系症状和体征血氧饱和度和动脉血气分析呼吸机通气参数不良反应其他：心电监护、胸部X片等,7、保持呼吸道通畅,8、一般护理,口腔护理，帮助病人翻身、拍背，压疮的预防和护理，保留胃管、保留尿管的护理，关节肌肉的活动和按摩,9、营养支持,安排1530分钟间停，进行服药和进餐,（停机期间改为鼻导管给氧并密切观察患者的神志、呼吸、心率及SpO2的变化），必要时安置保留胃管,
11、10、常见报警及处理方法,常见报警及处理方法,常见报警及处理方法,常见报警及处理方法,常见报警及处理方法,11、常见不良反应的预防及处理,（1）人机不同步选择同步性好的呼吸机选择合理通气模式正确设置和调节参数密切观察病情，检查有无漏气有效的心理护理,不良反应,（2）罩和管道影响重复呼吸指导正确的呼吸方法选用排气量大的平台排气阀或非重复吸收阀（3）口咽干燥避免漏气间歇喝水合理温化湿化,不良反应,（4）漏气和皮肤鼻梁损伤,不良反应,（5）幽闭（恐惧）症（6）胃肠胀气（7）误吸（8）排痰障碍,BiPAP呼吸机使用过程中常见问题的解决,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,呼
12、吸困难症状加重的常见原因,精神紧张、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症， 如未经引流的气胸,呼吸困难症状加重的处理,加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征适当调整呼吸机参数,同步不良的常见原因和处理,患者精神紧张 漏气过大 RR设置过快 机器故障,低氧血症改善不明显的常见原因,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？ 分泌物？分泌物？ 治疗时间？ 其它措施？,低氧血症改善不明显的处理,适当提高EPAP水平，增大FRC注意同 时提高 IPAP 提高吸入氧流量和浓度延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显的常见原因,肺泡通气量？ 支持压力？ EPAP？ 漏气量及死腔？ 合并OSA，夜间EPAP水平？ 分泌物？ 治疗时间？,CO2潴留改善不明显的处理,增大PS抵消PEEPi适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩， IPAP15cmH2O时采用PEV排气阀减少死腔合理设置EPAP吸痰Prn,温馨小提示,再忙也不要让一点不懂呼吸机的人员给你上机再忙也不要让家属代替你的工作再忙也不要随意消除任何机器报警再忙也不要忽视病人对你说的话重视培训,谢谢,谢谢,
