1、Beijing Anding Hospital ,儿童青少年期常见的精神障碍首都医科大学附属安定医院,Beijing Anding Hospital ,抽 动 障 碍(tic disorders),Beijing Anding Hospital ,病例:,4岁的小宇是一个聪明、活泼、可爱的孩子，在幼儿园里深受老师喜爱。在一次排练节目中，小宇被安排饰演孙悟空的角色，由于角色的需要眨眼次数较多，所以那段时间里他天天练眨眼。后来节目结束了，可他的眨眼却没有结束而成了一种习惯。,他为何终止了学业?,Beijing Anding Hospital ,更令人担心的是，除了眨眼外，慢慢的又出现了耸肩、摸鼻子
2、、鼓肚子和单足跳跃的动作。这些频繁的动作给小宇带来的不仅是难言的痛苦，更多的是来自同学的嘲笑和陌生人惊奇的目光。然而事情并没有结束，两个星期以后，小宇嗓子里开始发出狼一样的吼叫声，并且经常顺口溜出一些难听的污言秽语。即使见了老师之后也会在一句“老师好”的问候之后再恶狠狠的骂上一句，让人苦笑不得。,病情进一步发展,Beijing Anding Hospital ,最终离开学校,由于这些恼人的症状的出现，周围的小朋友都把他当作怪物而对他避之唯恐不及，并常被一些不知情而又不甘挨骂的孩子打的鼻青脸肿，最后他不得不中止了学业。,社会功能障碍,Beijing Anding Hospital ,概述（1）,
3、定 义,抽动障碍（Tic disorders）是指身体任何部位的一组或一群肌肉发生的不自主快速、重复的收缩或/和发声。抽动多发生于儿童时期，少数可持续至成年。抽动症状带有不可克制性，但有时可忍住一段时间，紧张时加重，睡眠时消失。,Beijing Anding Hospital ,根据发病年龄、临床表现、病程长短和是否伴有发声抽动主要分为：短暂性抽动障碍；慢性运动或发声抽动障碍；抽动秽语综合征（TS）。 其严重程度变异很大，轻者可接近正常，最重的TS是一种慢性致残性障碍。常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。,概述（2）,分 类,Beijing Anding Hospital ,概述（3）,在所有T
4、S患者中有一部分属于难治性病例,一个不争的事实：,Beijing Anding Hospital ,抽动障碍实际上非常多见，其患病率达0.05%-3% 。据北京安定医院儿科门诊统计，2003年共有抽动障碍患儿1039人次就诊，其中初诊101人，占全年儿科门诊总数25.5，较10年前8.4增加三倍，已成为儿童精神科和儿科的一种较常见病。起病年龄，5-7岁为发病高峰。男性多于女性;家族史明显。,流行病学特点,Beijing Anding Hospital ,运动和发声抽动均可分为简单和复杂两种。 常见的简单运动抽动是眨眼、动颈、耸肩以及 作怪脸。常见的简单发声抽动是清候声、鼻哼声、吠叫声和嘘嘘声。
5、,抽动症状的种类（1）,Beijing Anding Hospital ,常见的复杂运动抽动是打自己、蹦、跳、触模以及拾起东西闻等。常见的复杂发声抽动是与前因后果无关地重复一些词句，说秽语(通常是讲脏话)，重复言语(重复自己的语词和声音)，模仿言语(模仿所听到的别人的最后声音、词、或短句)。,抽动症状的种类（2）,Beijing Anding Hospital ,心理,生物,社会,遗传研究孕,围产期脑发育营养,免疫神经生化,学校环境,学习压力,师生关系,同学关系 亲子关系 文化经济,社会风气,社会文化,社会环境,生物心理社会,社会经济,社会保障,社会福利,病因学研究,Beijing Andin
6、g Hospital ,常见因素,遗传因素：Guggenhheim(1979)报道一个家庭中的 5代家族43名成员中有17名TS患者。Oppenheim报道一名TS病人，其4个女儿和3个孙子都有TS。神经生化因素： 多巴胺活动过度或受体超敏。 器质性因素: 脑电图异常率高82/12（65%）；Caparulo对16例TS做CT检查，6例有异常改变。心理社会因素药源性因素：利他林，匹莫林等兴奋剂。,Beijing Anding Hospital ,临 床 特 点,Beijing Anding Hospital ,短暂性抽动障碍（transient tic disorder） 慢性运动或发声抽动障
7、碍（chronic motor or vocal tic disorder）发声和多种运动联合抽动障碍，Tourette 综合征 （combined vocal and multiple motor tics）感觉性抽动障碍（sensory tic disorder） 合并症状（coexistence disorders）,主要类型：,Beijing Anding Hospital ,短暂性抽动障碍,又称一过性抽动障碍，习惯性痉挛，暂时性抽动等。是最常见的一种抽动类型，症状较局限。男孩为多。以单纯性或一过性肌肉抽动为特征，一般以眼肌、面肌和颈部肌肉抽动最为多见。而后可以改变，在数周数月内症状波
8、动或部位转移。少数为简单发声抽动对病儿日常学习和适应环境无明显影响。病期至少持续2周，但不超过1年。,Beijing Anding Hospital ,慢性运动或发声抽动障碍,表现为简单式复杂的运动抽动(某些肌群的抽动)或发声抽动，但运动和发声抽动两种症状不同时存在。一般以运动抽动为多见。症状往往持久、刻板不变。病程至少持续一年以上，有些患者症状甚至可持续终生。,Beijing Anding Hospital ,Tourette综合征(1),其特点是在抽动的同时伴有发音肌群的抽动，发出有意义或无意义的声音，经常说出污秽的骂人话，病人为此很痛苦。本综合征还常伴有模仿动作、模仿言语、重复言语、强迫
9、动作或猥亵行为。 约5060伴有ADHD；3050合并OCD症状；病程缓慢进展，起伏波动，少数自行缓解，大部分迁移，甚至致残。,Beijing Anding Hospital ,Tourette综合征（2）,运动抽动(motor tics)：抽动的特征症状为突然，快速，重复，不自主，无目的，多变化和睡眠消失。抽动一般开始于头面部，90%首发为眨眼 ,挤眉，伴鬼脸等动作，随着病情进展，抽动渐累及身体各部位，常从一组肌肉转移到另一组肌肉，可表现多组肌肉同时抽动，故临床上可以看到伴鬼脸和投手踢足同时存在。,症状特点：,Beijing Anding Hospital ,Tourette综合征（3）,发
10、声抽动(vocal tics)：为诊断本病的重要条件。简单发声抽动表现为清嗓子，咳嗽，吸鼻声和吠叫声。复杂发声抽动为重复言语，模仿言语和秽语。60%TS患者有秽语。无声的秽语称精神秽语。,症状特点：,Beijing Anding Hospital ,诊 断 要 点,Beijing Anding Hospital ,短暂性抽动障碍：,起病于儿童期，47岁儿童最常见。以单个或多个运动抽动或发声抽动为主要表现。病程小于12个月。排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。,Beijing Anding Hospital ,慢性运动或发声抽动障碍：,起病于18岁以前。以一种或多种运动抽动或发声抽动为主要表现，二
11、者不同时存在。病程至少1年。排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。,Beijing Anding Hospital ,Tourette综合征,起病于18岁以前。以多种运动抽动和一种或多种发声抽动为主要表现，二者同时存在。病程至少1年。排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。,Beijing Anding Hospital ,治 疗 进 展,Beijing Anding Hospital ,治疗原则与常用药物,治疗原则：综合治疗包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗。常用药物：主要有氟哌啶醇、泰必利、哌咪清、硝基安定、可乐定、利培酮、奎硫平等。,Beijing Anding Hospital ,药物选
12、择,首选用药,轻中度病人：可乐定和泰必利重度病人：氟哌啶醇、哌迷清此外：利培酮、奎硫平日渐常用,Beijing Anding Hospital ,药物选择,联合用药,可乐定与各种神经阻滞剂联用； 各种神经阻滞剂等与苯二氮卓类药联用； 各种神经阻滞剂与抗强迫症药物联用。,Beijing Anding Hospital ,药物疗效比较,药物疗效比较,氟哌啶醇：有效率为80%哌迷清 ：有效率为66%泰必利: 有效率为66%可乐定：有效率为66%,Beijing Anding Hospital ,心理治疗：,心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少合并症的主要手段:心理转移法。认知支持疗法
13、。,Beijing Anding Hospital ,其他治疗：,饮食调整和环境治疗：除药物和心理治疗外，还应注意妥善安排日常作息时间，避免过度紧张疲劳，适当参加一定的体育和文娱活动，使其尽量处于一种轻松愉快的环境之中。这些儿童的食物应避免应用食物添加剂、色素、咖啡因和水杨酸等。针灸中医治疗；严重时可进行外科治疗。,Beijing Anding Hospital ,预 后,大部分较好,抽动障碍大多数可缓解，少数症状迁延，但积极治疗，对学习生活影响不大；其中抽动秽语综合征是慢性过程，起伏波动,病期长短不定。国内一项对65例TS进行6-12年随访研究结果为：痊愈31例(48%)；好转28例(43%
14、)；未愈6例(9%),需长期服药以控制症状。有些发病年龄较早的抽动障碍患儿预后较差，可导致行为问题和人格缺陷，需特别注意加强教育和心理指导。,Beijing Anding Hospital ,儿 童 多 动 症,Beijing Anding Hospital ,儿童多动症是指儿童智力正常，其主要表现为活动过多，注意力难以集中或暂短，情绪冲动、任性，并伴有认知障碍和学习困难的一组综合征 。本症最早由Hoffmann(1845)详细描述。,什么是儿童多动症？,Beijing Anding Hospital ,当还是一个幼儿时，布莱尔在会走前就开始跑，从此就再也没有停止。在托儿所，他会因拿自己想要的
15、东西而经常撞倒别的孩子。在街上，他会不顾迎面而来的汽车猛跑，那恐惧的一幕幕多年以来都深深地留在他父母的记忆中。在家中，他出了一个又一个意外，得过脑震荡，三次胳膊骨折。当他带着淤伤出院时，还没忘记把病房里盛开的玫瑰花推倒。,这个孩子怎么了？,Beijing Anding Hospital ,上学后的表现,布莱尔上学后不久，老师就反映他随便离开坐位，不受约束，并经常拿着皮筋做的弹弓向女生射击。他的字迹潦草，在其他同学大声朗读的时候，他却做着白日梦。他自己也由于总被批评而苦恼。在他二年级时，心理学家给他做了测试，发现他的智力高于平均水平，尽管他的学习成绩落后于其他人。但心理学家也发现，他容易分心，较
16、冲动和经常不假思索地说出答案。在向他父母了解了他小时候地表现之后，医生肯定地下了“多动症”的诊断。,Beijing Anding Hospital ,多动症的命名主要公认的有哪几种？,轻微脑功能失调儿童多动综合征简称儿童多动症注意缺陷障碍注意缺陷/多动障碍多动性障碍,Beijing Anding Hospital ,流行病学与病因学,本病患病率一般报告为35，男:女 49 :1，多在3岁左右起病，多数到710岁才被诊断，9岁最为突出。 病因未明，归纳起来仍为生物学因素和心 理社会因素共同作用的结果。,Beijing Anding Hospital ,临 床 特 点,过度活动注意集中困难情绪不稳
17、，冲动任性学习困难常伴有其它精神症状：3060伴对立违抗性障碍；2030患儿伴焦虑障碍；2060伴学校技能障碍。,Beijing Anding Hospital ,诊 断 与 鉴 别 诊 断,Beijing Anding Hospital ,CCMD3诊断标准,Beijing Anding Hospital ,（一）注意障碍至少有下列4项；1、学习时容易分心，听到任何外界声音都要去探望；2、上课时不专心听讲，常东张西望或发呆；3、写作业拖拉，边写边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；4、不注意细节，在写作业或其它活动中常出现粗心大意的错误；,症状标准,Beijing Anding Hospital
18、 ,5、丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服，书本等弄得很脏很乱）；6、难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；7、做事难于持久，常常一件事没做完，又去做别的事； 8、与他说话时，常常心不在焉，似听非听；9、在日常生活中常常丢三拉四；,接 上,Beijing Anding Hospital ,1、需要静坐的场合难于静坐，或在座位上扭来扭去；2、上课时常有小动作或玩东西，或与同学讲话；3、话多，好插嘴，别人说话未完就抢着回答；4、十分喧闹，不能安静地玩耍；5难以遵守集体活动秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；,（二）多动，至少有下列4项：,Beijing Anding Hospital ,、
19、干扰他人的活动；、打逗，易与同学发生纠纷，不受同学欢迎；、容易兴奋和冲动，有过火行为；、在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。,接 上,Beijing Anding Hospital ,对社会功能（如学业成绩、人际关系）产生不良影响。 起病于7岁以前，病程至少已6个月。 排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。,严重程度标准,病 程 标 准,排 除 标 准,Beijing Anding Hospital ,症状缓解通常在1220岁之间，12岁以前很少能缓解。大部分预后较好。约有1520多动症患者的症状可延续到成人。若症状持续到青少年，极易发展为品行障碍，进入成人后，易发展为反社会人
20、格障碍。,病程及预后,大部分较好,Beijing Anding Hospital ,多动行为有质的差异：正常的顽皮儿多动的行为是可以理解的，多动症患儿的行为表现比较唐突，容易冲动，破坏性大，令人讨厌，不能自控。 在主动注意力方面：多动症患儿上课时大部分注意力涣散，作业潦草、拖拉、学习下降；正常的顽皮儿大部分时间注意力集中，为了贪玩作业也草率但不拖拉，随着年龄增长学习成绩日渐上升。,如何区别多动症与正常顽皮儿？,1,1,Beijing Anding Hospital ,治 疗 进 展,Beijing Anding Hospital ,药 物 治 疗,1.利他林（ritaline）2.匹莫林（pe
21、moline）3.可乐定（clonidine）4.抗抑郁剂：去甲丙咪嗪（desipramine）,去甲替林（nortriptyline），氟西汀（fluoxetine）等。5.新药：托莫西汀,Beijing Anding Hospital ,其它疗法,饮食疗法,对多动症儿童的饮食说法不一。建议饮食中尽量避免食物添加剂和食物色素，保证进食富含维生素和微量元素的食品。,行为治疗,如:生物反馈治疗、各种行为矫正以及家庭和学校的咨询和指导。,Beijing Anding Hospital ,总之，儿童多动症的治疗方法很多，治疗成功的关键在于治疗方案的个体化、综合化。同时应注意健全人格的培养。此病预后大
22、多数较好，但有明显的合并人格及品行障碍的倾向，需特别注意。,治 疗 总 结,Beijing Anding Hospital ,预 后,Beijing Anding Hospital ,预 后 1,随着多种治疗方法的应用，儿童多动的预后是较乐观的。但如不治疗，1/3多动症可延续到成人。主要有四类：1、多动症的残留症状；2、反社会人格障碍；3、酒精依赖；4、癔病、焦虑症和一些精神分裂症。,Beijing Anding Hospital ,预 后 2,有人报告未经治疗的多动症儿童，随年龄增大无目的性的过度活动水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行为，物质滥用，学业低下，冲动和注意力不集中仍然存在。
23、,儿童孤独症,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,概念:起病于婴幼儿时期社会交往障碍交流障碍兴趣狭窄刻板重复常伴精神发育迟滞,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,患病率较低国外：0.02%0.13%男女比例为2.65.7：1,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,病因遗传因素脑器质性因素：围产期，脑电异常等神经生化因素免疫学因素,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,临床表现：起病36个月以内社会交往障碍：质的缺陷，回避目光接触, 对父母不产生依恋，不能建立伙伴关系非言语交流障碍：使用动作姿势很
24、少，不会点头，摇头，表情漠然,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,言语交流障碍：语言理解力受损，言语发育迟缓或不发育，言语形式及内容异常（模仿言语，刻板言语，人称代词使用错误），言语运用能力受损，少用语言交流兴趣狭窄 及刻板重复的行为方式：怪癖，行为奇特，迷恋非生命物体常伴精神发育迟滞，少数合并癫痫,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,诊断：病史起病于36个月内临床表现精神检查和神经系统检查排除其他疾病,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,治疗：无特效治疗，改善症状，利于教育抗精神病药抗抑郁药教育训练行为治疗：家庭治
25、疗,Beijing Anding Hospital ,儿童孤独症,预后：慢性病程，预后较差需终身照顾和养护2/3患儿成年后无法独立生活智商，教育训练情况影响预后,Beijing Anding Hospital ,Beijing Anding Hospital ,儿童情绪障碍,Beijing Anding Hospital ,概 述,儿童情绪障碍,过去称之为儿童神经症 (child neurosis)，但与成年期神经症并无连续性，其预后也较成年的神经症病人为佳。,Castello 1989年发现800名儿科病人中情绪障碍总患病率为8.9%,国内(上海)为17.66%。城市高于农村，大城市高于小城
26、市。性别差异不明显。,Beijing Anding Hospital ,儿 童 焦 虑 症,Beijing Anding Hospital ,焦虑症(anxiety disorder)是在儿童时期无明显原因下发生的发作性紧张,莫明恐惧与不安,常伴有自主神经的异常,是一种最为常见的儿童情绪障碍。多种因素相互作用的结果。但起决定作用者是：父母控制和调整儿童对应激事件的应对能力。,概 念 和 病 因,Beijing Anding Hospital ,临床表现,焦虑体验：在非紧张的处境下，表现出紧张、惶恐不安的心境和情绪体验。年长儿童可表达自己的不安和惶恐，年幼儿童表现为哭闹、烦躁并难以安慰。精神、行
27、为异常：年长儿童可表现坐立不安、来回走动、注意力不集中、烦躁、发脾气，甚至搔首顿足、唉声叹气等。躯体症状:自主神经功能紊乱、睡眠障碍。,Beijing Anding Hospital ,分 类,主 要 类 型,儿童分离性焦虑症,儿童广泛性焦虑症,Beijing Anding Hospital ,儿童分离性焦虑症：指儿童与其依恋对象分离时过度的、持久的和不现实的焦虑。多发于315岁儿童，高峰年龄611岁。女孩多见。,儿童分离性焦虑症,Beijing Anding Hospital ,儿童广泛性焦虑症,指对社会能力、学习、未来、以及以往行为表现出过分的和不切实际的担心、忧虑和关切。经常处于紧张状态
28、。症状持续6个月以上。一般1013岁发病，男女差别不大。其主诉及植物神经症状均较成人少，诊断应慎重。,Beijing Anding Hospital ,分离是生命中不可避免地一部分,孩子以他们自己的方式面对分离：,在幼儿园一个3岁的孩子固执地抓住一条已经破了的毯子；一个学龄期儿童在恶梦后的第一个不眠之夜来到父母的卧室，并且想爬到父母的床上去；一个离家去上大学的青春期少年，会害羞地带上她的玩具熊。,Beijing Anding Hospital ,诊 断,Beijing Anding Hospital ,诊断要点,有焦虑的情绪体验。有恐惧、紧张不安的行为表现。有明显的自主神经紊乱症状。多有教养不
29、当和精神应激因素。参考心理测验和量表诊断结果。心理评估主要包括：人格测查，儿童简明焦虑量表，儿童行为量表。,综合评定,Beijing Anding Hospital ,鉴别诊断,焦虑是儿童情绪障碍的基本症状，在儿童恐怖症、强迫症、多动症等均可伴有焦虑，故应与上述疾病相鉴别。,Beijing Anding Hospital ,治 疗,查明原因，解除心理应激因素；个别心理指导；家庭治疗；药物治疗：为辅助治疗。,综 合 治 疗,Beijing Anding Hospital ,儿 童 恐 惧 症,Beijing Anding Hospital ,概 述,是指儿童对某些事物或某些特殊情境产生异常强烈的
30、恐怖,伴有焦虑情绪及自主神经功能紊乱症状及回避行为。 有人报道1011岁儿童患病率为0.7。女孩多见。女孩对闪电、陌生环境恐惧的多；男孩社交恐怖者多。,Beijing Anding Hospital ,病因分析,恐怖症病儿个性内向，具有胆小、被动、羞怯、依赖性强，遇事易产生焦虑不安的特点。意外事件的惊吓，可对儿童心理活动造成不良后果，引起过分而持久的情绪反应。,Beijing Anding Hospital ,恐惧对象与年龄有关,学龄前期：陌生人、环境、黑暗、动物或想象中的怪兽等。学龄期：同学的嘲笑和社交场合中的尴尬局面等。青春期：对个人形象非常敏感；聚会等社交场合、学业方面的失败等。,Bei
31、jing Anding Hospital ,过分的与环境不相称；无法自控；劝解不能消除；对恐惧对象产生回避行为。,恐惧的主要特点,Beijing Anding Hospital ,单纯性恐惧症：幼儿及儿童多见。学校恐惧症：常借口身体不适不去上学。多见于学龄期儿童。儿童社交恐惧症：多见于青少年。,主要类型,Beijing Anding Hospital ,诊断要点,有明确的恐怖对象。 有与年龄不相称的过分的恐怖情绪。多有教养不当和精神应激因素。 伴有焦虑情绪及自主神经功能紊乱症状及回避行为。 参考心理测验和量表诊断结果。心理评估主要包括：人格测查，儿童行为量表。,综合评定原则,Beijing Anding Hospital ,治疗原则,最佳方案是综合治疗即心理行为治疗配合家庭治疗和药物治疗。1、系统脱敏法；2、暴露疗法（冲击疗法）；3、示范法和认知行为法；4、药物治疗：辅助治疗。抗焦虑药和小量抗抑郁剂。,综合治疗原则,Beijing Anding Hospital ,谢 谢,
