1、冠心病患者合并高血糖研究进展心血管内科医生对血糖的认识,河南省人民医院 高传玉 2009.7.10 郑州,冠状动脉粥样的概念硬化的冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治,主要内容,15152 Cases 14820 Controls in 262 Centres in 52 Countries,Yusuf Lancet September 11 2004,0,1,2,3,Smoking,BP,Alcohol,-20,0,20,40,60,ApoB/ApoA1,DM,Stress,Obesity,Fr/Veg,Phys Act.,OddsRatio,PAR
2、(%),9 RFs acounted for 90% of MI in men and 94% in women,冠心病:冠状动脉狭窄,局限性或弥漫性,稳定的动脉粥样硬化性斑块,厚的平滑肌细胞-富含纤维帽,9,脂核,外膜,外膜,脂核,25,糖尿病和动脉硬化,糖尿病和动脉硬化,OCT 支架一年后,支架正常但可见血管内膜撕裂斑快破溃,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey ),2型糖尿病是冠心病的等危症,L
3、aakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,EAST-WEST研究：18年随访结果,Navigator研究：高血糖者约占总人数的2/3,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的 “2/3”（62.5%）,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IG
4、T T2DM,心血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例 (%),Navigator研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖,接受冠脉再血管化治疗的患者, n=2,830,相对比例 (%),67.7%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I
5、-IFG IGT T2DM,GAMI研究： AMI患者伴发高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35%,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖
6、在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心n=4961中心类型： 47% 医院心内科病房 45% 以门诊部为基础的医院 8% 门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）,n=5377（冠心病就诊）,未确诊冠心病 (7
7、5),原发病为糖尿病(341),4961,不满足调查设计要求 n=416,调查设计,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,OGTT 人群 (n=1,920),全部入组人群 (n=4,961),超过1/2 存在高血糖,超过2/3 存在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊,欧洲心脏调查结论,高
8、达 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的：确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF) 收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查,Da-Yi Hu, et al. E
9、uropean Heart Journal 2006;27:2573-2579.,入组人群,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT 人群 (n=2,263),全部入组人群 (n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊,Da-Yi Hu, et al. Europ
10、ean Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,n2157,空腹血糖7.0mmol/L,OGTT检测,冠心病患者,中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要,在冠心病患者中：53%合并糖尿病， 24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-25
11、79.,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是： 多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治,主要内容,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,East-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高
12、,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,18年随访结果冠心病界定标准: 心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 冠心病死亡HR 1.9 (1.4-2.6),男性冠心病死亡 HR 1.5 (1.0-2.2),女性冠心病死亡 HR 3.5 (1.8-6.8),East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.6-1.5),男性
13、心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9 (0.6-6.1),East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高,18年随访结果,主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析,GAMI研究：糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140,GAMI研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,GAMI 研究：糖耐量异常患者心血
14、管事件发生率显著增高,主要心血管事件发生率,（p=0.003）,PCI 治疗后， 糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,累积生存率,出院后随访时间(天),P=0.001,SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:11371142, 2004,Lenzen, Rydn et al European Heart Journal In Press,EHS：糖代谢异常使生存率明显降低,1年随访结果,冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治,主要内容,ESC/EASD新指南关于诊断,所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD,检测空腹及口服葡
15、萄糖后2小时血糖,确诊为DM：有DM症状且一次空腹血糖7.0mmol/L,血糖检查方法：稳定型冠心病,确诊为DM：无DM症状且两次空腹血糖7.0mmol/L,余者常规OGTT检查,注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查,出院后3个月,病情稳定时,进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况,入院一周后至出院前,未诊断糖尿病者,病情稳定时进行OGTT检测,血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）,高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）,控制目标1：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）餐后小于10mmol/L(180mg/dl)监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测,1. ADA.
16、Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）,对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖，如拜唐苹对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）,控制目标1：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl）必须小于10mmol/L（180mg/dl）,1. ADA. Standards of medical care
17、 in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）,治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊,ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图2009.6,冠心病（CAD）,已诊断糖尿病（DM）,未诊断糖尿病（DM）,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每
18、三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科,IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预， 也可药物干预， 如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊,血糖正常半年查一次OGTT,稳定型冠心病,新诊断DM：内分泌科会诊,牢记“共识”三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群,常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖,
