1、神经源性膀胱的康复治疗,定义解剖基础生理分类临床表现评定康复目标康复治疗并发症,定义,当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,解剖基础,膀胱：底：呈三角形，朝向后下方体：前方膀胱尖与底之间为膀胱体颈：膀胱下部呈漏斗形逐渐变细，并与尿道口相连部分膀胱空虚时呈锥体形；膀胱充盈时呈卵圆形；,解剖基础-膀胱尿道的结构,膀胱壁结构-粘膜与粘膜下层-肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外纵三层-浆膜膀胱颈-膀胱与尿道交接部，习惯称内括约 肌，实际不存在内括约肌，有括约肌功能，为功能性内括约肌。尿道-控制尿液的作用，有平滑肌和横纹肌。,解剖基础,储尿与排
2、尿控制的外周结构主要由膀胱逼尿肌和括约肌组成。 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。,膀胱和尿道的生理功能,膀胱和尿道的主要功能有： （1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压力储存尿液； （2）规律地排出尿液。 储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。 当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,膀胱排尿正常功能：,-正常情况下储尿过程：膀胱逼尿肌松弛膀胱颈收缩尿道外括约肌收缩 -正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，尿液排出。 -正常人的
3、膀胱容量：350550ml，低于100 ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000 ml。,储尿期基本力学特征,膀胱舒张，膀胱内压15cmH2O，无逼尿肌收缩尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩， 膀胱内压尿道压腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高时，尿道压同步升高 上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。,排尿期基本力学特征,逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速上升，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压下降。 在整个排尿期内排尿压尿道压 上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理要求。,神经源性膀胱尿道功能障碍的分类,神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，
4、在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用：I逼尿肌反射亢进： + 括约肌协同正常； + 外括约肌协同失调； + 内括约肌协同失调。II逼尿肌无反射： + 括约肌协同正常； + 外括约肌痉挛； + 去神经支配的外括约肌； + 内括约肌痉挛。,神经源性膀胱尿道功能障碍的分类,Madersbacher分类方法： 1、逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 2、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 3、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 4、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足,SCI者的尿动力学改变 ICS在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种：,充盈期： 感觉减退或过敏； 植物神
5、经感觉； 膀胱容量缩小或增大； 逼尿肌反射亢进； 括约肌无反射。,排尿期： 逼尿肌无反射； 外括约肌反射亢进； 逼尿肌-括约肌协同失调； 逼尿肌-膀胱颈协同失调。,SCI患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约70颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，60骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。,SCI排尿障碍的临床表现 神经源性下尿路障碍者的临床表现：,充盈期： 逼尿肌反射亢进； 逼尿肌反射低下或无反射； 膀胱容量缩小或增大； 膀胱感觉过敏；,排尿期： 逼尿肌无反射； 外括约肌反射亢进； 逼尿肌-括约肌协同失调； 逼尿肌-膀胱颈协同失调。,评定,一、询问病史：排尿障碍特点及是否伴有排便障碍
6、；是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史，如抗胆碱能药物、三环 类抗抑郁药、受体阻滞药等；有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；饮水和排尿习惯。,评定：,二、体格检查注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块 、压痛，膀胱充盈情况；其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等；其中会阴部检查很重要，如检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等。,评定,三、实验室检查 血常规、 尿常规、 细菌培养、细菌计数、药敏试验、 血尿素氮、血肌酐等检查。,评定,四、特殊检查 1、尿流动力学检查 ：检查项目包括-充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量。括约肌
7、肌电图检查（EMG）和静态尿道压力描记（RUPP）：了解尿道功能。影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。,评定,2、简易膀胱容量与压力测定方法: 简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是 40cmH2O （1cmH2O =0.098kPa。,评定,2、膀胱容量与压力简易测定法： 患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留置导尿管末端连接1个三通管:一端连接水柱式测压装置，一端连接无菌生理盐水输入瓶一端连接引流管。平卧位时测压装置的零点为耻骨联合中点。排空膀胱，注入生理盐水（速度
8、50/，液体温度37c）当灌注量为50,150,250，350时观察测压装置，患者平静呼吸1分钟，水压计压面停止波动或波动范围相当稳定，液面高度即为膀胱内压，,评定,膀胱压力容量测定：包括膀胱内压、直肠内压（腹压）、逼尿肌压力。正常压力容量测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压一般不超过40cmH2O ，顺应性良好；没有无抑制收缩；膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉的容量为100ml；膀胱总容量为400-500 ml；排尿及中止排尿受意识控制。,评定,排尿期膀胱内压：在膀胱充盈状态下，自行排出尿液过程中测定正常情况下排尿液的膀胱内压为排尿期膀胱压。正常范围是4.417.84kPa（4060cmH2O)
9、，高于9.8kPa（100cmH2O）可确定为下尿路梗阻，不足4.0kPa（40cmH2O）提示逼尿肌收缩无力。,评定：,3、测定残余尿量 ：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。 正常女性残余尿量不超过50ml， 正常男性不超过20ml。 残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。 测定残余尿量常用的方法： 导管法和B超法。,评定,4、冰水试验 如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出;脊髓中枢以下损伤，无此反应。,神经源性膀胱的治疗目标,首要目标 -保护上尿路的功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内次要目标 -恢复或部分恢复下尿路功能，提高控
10、尿能力，减少残余尿量，预防泌 尿系感染，提高生存质量。,神经源性膀胱的处理策略,保守治疗外科治疗神经调节神经电刺激,神经源性膀胱的保守治疗,留置导尿排尿意识训练间隙导尿手法治疗药物治疗肉毒毒素注射,脊髓损伤膀胱的早期处理,脊髓损伤早期损伤水平之下的脊髓处于休克状态，因此逼尿肌表现为软瘫。脊髓休克状态在数周至1年左右逐渐恢复，逼尿肌也从无张力逐渐变为骶上脊髓损伤特有的逼尿肌反射亢进。随着SCI的病情演变，膀胱尿道功能障碍类型也随之变化，因此及时准确了解膀胱尿道功能障碍类型，是制定正确治疗方案的关键，尿动力学检查在此起着重要的作用。,留置尿管,急性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿以便记录出入量。为了
11、避免菌尿应争取去除导尿管。要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。,留置尿管,出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为2 L左右。假设非显性水分蒸发(皮肤/呼吸)为800 ml，实际尿量在1200 ml左右。定时排尿：排尿或导尿每24 h左右，逐渐增加膀胱容量，每次尿量在300400 ml为宜。禁止尿量超过500 ml/次，以防肾脏返流。,间歇开放导尿,留置尿管患者训练时每隔2小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至4小时开放排尿一次，患者出
12、现尿意预兆如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗时及时放尿，开放尿管排尿时，让患者做正常排尿动作。此法适用于SCI后脊髓休克恢复期逼尿肌无反射患者。,留置尿管的适应症,重症和虚弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁应用间隙导尿术有困难上尿路受损或膀胱输尿管反流,留置尿管的禁忌症,尿路感染膀胱结石慢性膀胱挛缩阴茎、阴部并发症，如尿道脓肿、尿瘘、尿道狭窄、附睾或睾丸炎,SCI早期处理-间歇导尿,时机：一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿目的 （1）间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。 （2）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和 生殖系统的感染。 （3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容
13、 量和恢复膀胱的收缩功能。,SCI早期处理-间歇导尿,分类：无菌和清洁 -无菌间歇导尿 -清洁间歇导尿,SCI早期处理-间歇导尿,方法：采用IC的患者严格限制水的摄入量，每日控制在200ml以内，每小时平均125ml间歇导尿的频次：两次导尿间可以自排尿100ml以上，残余尿300ml以上，每6导尿一次；排尿200ml以上，残余尿200ml以上，每8导尿一次；残余尿100-200ml时，每日导尿1-2次；当残余尿 100ml或未膀胱容量20%以下时，达到平衡膀胱，停止导尿。,SCI早期处理-间歇导尿,禁忌症：（1）上肢功能障碍不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。 （2）缺乏认知导致不能配合插
14、管者或不能按计划导尿者。 （3）尿道解剖异常，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻。 （4）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。 （5）膀胱容量小于200ml。,SCI早期处理-间歇导尿,禁忌症：（6）尿路感染。 （7）严重的尿失禁。 （8）每天摄入大量液体无法控制者。 （9）经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。 （10）下列情况需慎用间歇导尿术：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等。,SCI早期处理-间歇导尿,并发症： 尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、 自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。,反射性排尿训练,适应
15、症： 适用于脊髓损伤患者，需要患者手功能允许或照顾者愿意参与训练，以维持和改善反射性排尿。禁忌证：逼尿肌收缩不良 ；引发非协调性排尿 ，膀胱内压力长时间高于40cmH2O；膀胱-输尿管反流 ；膀胱容量过小，复发性尿路感染持续存在。,反射性排尿训练,方法： 在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛 门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。,逼尿肌收缩诱发训练,适应症： 适用于早期逼尿肌反射未恢复的患者。 方法：尿排空后在膀胱区频谱照射15分钟排尿后用手按摩膀胱区15分钟，然后快速灌注5-100C冷生理盐水500ml再按摩15分钟，快速排出
16、全部灌注盐水。在膀胱区频谱照射15分钟,手法排尿,耻骨上扣击法适应症：适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在耻骨上区进行有节奏的轻扣击，每次扣击7-8下，间歇3秒，再扣击7-8下，反复进行2-3分。,手法排尿,Crede法和Valsalva屏气法适应症：适用于骶髓损伤患者，逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。方法： Crede法-用手按摩膀胱区3-5分钟，用拳头由脐下3厘米深按压向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者加腹压帮助尿排出。 Valsalva屏气法-患者取坐位身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助尿液排出。,盆底肌锻炼,适应症：适用于骶髓水平以上损
17、伤有尿失禁患者。方法：患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持510s，重复1020次/组，每日3组。,盆底肌锻炼,注意事项：（1）训练前必须做好评估 ， 以判断是否 可以进行训练 。（2）训练前告知患者或其陪护训练的目 的 ，提高患者配合的积极性。 （3）训练要以患者不疲劳为宜。 （4）训练时要密切观察患者的反应及变 化，有问题要停止训练。 （5）训练过程中要定时做好动态评估和相 关记录,药物治疗,胆碱能受体激动剂（氨甲酰胆碱） 作用：增加膀胱逼尿肌收缩力，提高膀胱 内压，促进排尿功能恢复。 适用症：逼尿肌无力患者。 抗胆碱能制剂（托特罗定）
18、 作用：抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内 压，增加膀胱容量及其稳定性，改 善尿频和漏尿症状。 适用症：逼尿肌反射亢进患者。,药物治疗,肾上腺素能受体阻滞剂（特拉唑嗪，阿夫唑嗪） 作用：松弛膀胱颈平滑肌，降低尿道内口阻力， 促进排尿功能恢复 适用症：逼尿肌内括约肌不协同和逼尿肌无力。 骨骼肌松弛剂 作用：缓解尿道外括约肌痉挛 适用症：逼尿肌外括约肌不协同以及外括约肌 痉挛的患者。,肉毒素注射,尿道外括约肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容积、减少逼尿肌反射亢进,神经源性膀胱的外科治疗,储尿障碍的处理-扩大膀胱容量的术式-增加尿道控尿能力术式排尿障碍的处理-逼尿肌成形术（腹
19、直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术）,神经源性膀胱的神经调节和电刺激,脊髓刺激骶神经刺激盆神经电刺激盆底肌肉电刺激逼尿肌直接电刺激,盆底肌肉电刺激,盆底肌肉电刺激：是一种非侵入行功能电刺激的方法，将治疗电极帮置入直肠或阴道内5-7cm，利用电极帮两端电流刺激盆底肌肉组织，使其产生收缩。,神经源性膀胱常见并发症及处理要点,尿路感染：是神经病源性膀胱最常见的并发症，尿路结石：10%15%的患者发生肾积水：10%40%可发生膀胱输尿管反流，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能。还可并发肾盂肾炎，肾功能衰竭，、肾功能减退,尿路损伤、出血的处理要点,操作时动作轻
20、柔；选择合适的导尿管及润滑剂，每天间歇导尿 次数不超过6次；如尿道损伤或假道形成，一般通过留置导尿（6周左右）和用抗生素（5d左右）可治愈,泌尿系感染的处理,SCI病人无症状性尿菌阳性者较多见，如每高倍镜视野白细胞数810个以上同时细菌数大于10000,则需要积极治疗，通常服用适当抗菌素57天即可。病人应注意外部清洗，如怀疑有膀胱出口梗阻、输尿管返流等感染的危险因素应及时处理。,脊髓损伤病人的泌尿系结石,男性SCI病人患泌尿系结石者比女性多见，膀胱结石多见于SCI最初的3个月，总的来说在8年之内大约36病人可患膀胱结石，其中27为留置尿管者。结石形成的危险因素包括泌尿系感染和神经完全损伤，膀胱
21、结石和肾结石的发生与留置尿管有关。近20年来泌尿系结石的治疗有突破性进展。,泌尿系结石的处理,进行早期活动；经常变换体位，限制饮食中的钙含量以防结石形成；治疗性站立和步行可以减少骨钙的丢失，从而减少钙从泌尿系统的排泄在在无禁忌的情况下，多饮水、勤排尿，每天摄入水量20002500ml保证每天尿量在1500ml以上,肾积水和膀胱输尿管返流,SCI者膀胱输尿管返流的主要原因为低顺应性膀胱伴膀胱内压力明显升高。膀胱输尿管返流伴菌尿使泌尿系感染、结石 、肾积水和肾功能衰竭的危险性明显增加。膀胱输尿管返流的保守治疗包括留置尿管并开放，保持膀胱低内压使肾积水经输尿管排出、抗感染、抗胆碱能制剂。保守治疗无效
22、时应考虑输尿管膀胱再吻合术或注射治疗；在术前应行尿动力检查，了解膀胱容量大小。如低顺应性膀胱伴膀胱容量减低，在行膀胱输尿管再吻合术之时应同时行肠道膀胱扩大术，以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱内压力。,肾积水和膀胱输尿管返流处理要点,肾积水：操B超发现有肾积水存在；选择合适留置尿管并开放，保持膀胱低内压使肾积水经输尿管排出。复查B超肾积水消失，方可拔尿管，或间断夹闭尿管。,膀胱癌的处理,SCI病人膀胱癌的发病率高达210，常见的病理类型为鳞癌，或伴有移行细胞癌。致癌因素很多，如长期留置尿管对膀胱粘膜的慢性刺激、泌尿系感染的慢性刺激等。并发膀胱癌的SCI病人常出现血尿和反复性泌尿系感染，对出现这些症
23、状病人应进行静脉肾盂造影和膀胱镜检查。对留置尿管10年以上者需进行定期的静脉肾盂造影检查和膀胱镜检查。对可疑病人应采用尿细胞学检查进行筛选。膀胱鳞癌是一种恶性度较高的肿瘤，易发生周围侵犯和远转移，一经确诊，需尽快行膀胱全切术和尿道改道。,脊髓损伤神经源性膀胱的长期随访,SCI随访的检查项目有: 定期查尿常规，监测泌尿系感染超声了解有无肾积水和泌尿系结石；肾动态扫描确定双侧肾功能，若病人有膀胱肿瘤病史，长期留置尿管或膀胱造瘘者，应每年定期行膀胱镜检查。对自家清洁间歇导尿者，每36个月行尿培养检查，反复出现泌尿系感染者应行尿动力学检查，每年应复查尿动力学检查一次,判断膀胱尿道功能障碍类型，对上尿路功能的影响和影响的程度。,排尿日记记录表时间 年 月 日 年 月 日日期 进水量 漏尿 自排 导尿 其他 进水量 漏尿 自排 导尿 其他7：0008：0009：0010：0011：0012：0013：0014：0015：0016：0017：0018：0019：0020：0021：0022：0023：0024：0001：0002：0003：0004：0005：0006：00,Thank you !,
