1、1护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52 岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后 45 天，恶心呕吐 5 天余，于 2011-09-20 因呕吐原因待诊、神经
2、源性肠麻痹收入我科。既往史：14 年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12 年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修2补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于 2011-10-21 22：16 出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100 次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺
3、部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧 5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠 2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：56cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：12 cm 2 。于2011-09-23 经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士 1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3
4、、营养失调 低于机体需要量34、有深静脉导管感染的危险5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士 2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士 3：1、床头抬高 3050，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引
5、起肺部感染。2、每 1-2 小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳4嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约 2/3 时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。 6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于 2011-09-23 在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士 4：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。 2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免
6、导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于 10ml 的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。5护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士 5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？护士 6：1、加强心理
7、护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？6护士 7：1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。4、适当服用活血
8、化瘀或抗凝药物。护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？。神经内科护士长：1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以防跌伤。2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。4、吸氧，必要时加大氧流量。75、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。泌尿外科护士长：1、 注 意 造 瘘 口 清 洁 干 燥 ， 每 日 应
9、 清 洁 造 瘘 口 。2、 引 流 袋 一 定 要 低 于 膀 胱 水 平 ， 以 防 止 尿 液 回 流 膀 胱 造 成感 染 。3、 尿 液 引 流 不 畅 或 是 漏 尿 ， 发 生 这 种 情 况 的 时 候 要 注 意 造瘘 管 是 不 是 堵 塞 ， 如 果 堵 塞 及 时 通 知 医 生 。 每 日 清 洁 造 瘘 口 ，在 造 瘘 口 周 围 涂 上 氧 化 锌 软 膏 保 护 周 围 皮 肤 。胸 心 血 管 外 科 护 士 长 ：长 期 卧 床 的 病 人 ， 不 能 有 效 的 咳 嗽 ， 气 道 分 泌 物 不 能 排 出 ，容 易 形 成 坠 积 性 肺 炎 。 针
10、 对 这 样 的 病 人 ， 我 们 要 指 导 病 人 深 呼吸 ， 进 行 有 效 的 咳 嗽 ， 指 导 病 人 做 呼 吸 操 ， 进 行 呼 吸 肌 功 能 锻炼 如 做 腹 式 呼 吸 及 缩 唇 吹 气 ， 在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内) 由下向上有节奏地叩击背部。腹式呼吸：81、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。 2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。 3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。 循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。4、呼吸要深长
11、而缓慢。用鼻子吸气。ICU 护士长：1、 对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用 0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为 3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予 2 分钟纯氧吸入。2、 膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气 管插管被过度插入或被拔出。3、 固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽出。骨科护士长：9高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋
12、关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45，前屈 30，外旋 15。（2）肘关节：屈曲 90。（3）腕关节：背屈 2030。（4）髋关节：前屈 1520，外展1020，外旋 510。（5）膝关节：屈曲 510或伸直 180。（6）踝关节：根据情况可屈曲 510。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。 1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持 35s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日 23
13、 次，每次 2030 次。2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日 34 次，每次 56 次,每次 510min。胸心血管外科护士长：10假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。肿瘤科护士长：1、如果病人外周血管好，可选择进行 PICC。2、置管处要定时换药，避免感染。3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。4、正确的冲封管，避免导管堵塞。5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。护理部主任：本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。
