1、10护 理 个 案学生姓名 班 级 学 号 实习医院 科 室 个案名称 指导老师 12云 南 省 肿 瘤 医 院(昆明医科大学第三附属医院)护理病史记录护理评估单一、一般资料姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 职工医保 个体医保 自费 其他入院日期时间 入院诊断 入院方式:步行 扶轮椅 平车 从何处入院: 急诊 门诊 转入 其他 二、护理病史病史简述:(主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史)12三、护理评估(生活情况及自理程度 )1、饮食营养:牙齿:正常 义齿 缺损口腔粘膜:完整 充血 破溃 出血 白斑
2、增加量进食:正常 较前 开始时间: 减少量营养状况:身高 cm 体重 kg 发育:体胖 消瘦普食咀嚼困难: 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量 流质嗜好: 咸 甜 酸 辣 无2、排泄情况:大便:正常 失禁 腹泻 次/d 便秘 柏油便 便血小便:正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症3、 其他:肢体:正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢:左 右活动方式:下地活动 床上活动 借助工具:拐杖 轮椅自理:全部 部分 (进食 穿衣 沐浴 入厕) 依赖:沐浴 入厕活动:正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛体位:自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位俯卧位 侧卧位睡
3、眠/舒适:正常 无法入睡 早醒 睡眠 h/晚 纠正方法: 个人/家庭:对疾病的认识:完全认识 部分认识 不认识态度:正确对待 很重视 忽视 其他 4、心理社会:平静 忧郁 害怕 忧愁 无助 焦虑 依赖 5、就业状态:固定职业 丧失劳动力(长期 短期)6、住院顾虑:无 经济问题 自理能力 其他 12四、护理体检生命体征:T 、P 次/min 规则 不规则 、R 次/min BP mmHg意 识:清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄定 向 力:准确 障碍(自我 时间 地点 人物)语言表达:正常 失语 含糊 体语 纠正方法: 视 力:正常 失明(单/双) 视力障碍 纠正方法: 远视/近视 白内障/青光眼听
4、力:正常 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法:呼 吸:形态:正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸咳嗽:无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出辅助呼吸:无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸皮 肤:完整性:完整 压疮部位 范围 深浅 分泌物 颜色:正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位 其 他:无 水肿 部位:足 小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒脱 水:无 轻度 中度 重度 (表现为 )胃肠道症状:恶心 呕吐 呕吐物量 颜色 腹胀 腹痛 (部位 )腹 部:软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 (腹围 )引 流 管:无 有 (类型 引流液 )造 瘘 口:无 有肛 周:无异常 肛裂 外痔 肛瘘五、专科检查辅助检查结果12六、初步护理诊断七、护理措施:八、患者对疾病认识情况(心理特征)九、观察要点12责任护士签名 10、护理病程记录(动态记录)签 名日 期 时 间 护 理 记 录(P I O)学生 老师12十、护理小结:(患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价)十一、出院健康教育:实 习 医 院 实习护士签名 日 期 带 教 老 师