1、- 1 -唐山工人医院护理质量管理委员会组织：主任委员：业务副院长（兼）副主任委员：护理部主任（兼）委员：护理部副主任及有关护士长。秘书：护理部成员办公室设在护理部工作任务护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。工作制度：经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。根据医院的护理工作发展情况，调
2、整和修订护理质量标准。每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。护理部工作制度根据全院工作计划，结合护理工作实际，定期拟定医院护理工作专项计划，经院长批准后，具体组织实施。经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查等。- 2 -负责全院护
3、理人员的业务培训提高。开展护理业务知识学习和操作技术训练。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的训练 ，统一常规技术的操作规程。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。定期对各科（病房）常备药品、器械备品的请领、保管和使用情况进行检查。经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实、预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
4、护理部主任查房制度护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查各科室病房管理，规章制度落实情况，发现问题及时解决。护理部主任或正副主任护师每月组织全院各病区护士进行护理专科业务查房一次，由有关科室的护士长、护士、实习护士参加。检查危重病人的护理、护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。业务查房的内容由病区护士长安排、主持，护理部主任根据情况给予指导并介绍国内外的护理新技术、新动态，提出改进意见。护理查房须有完整的记录。护理工作会议制度护理部主任参加研究有关护理工作的院务会，参加院长行政查房。护理部主任、有关科室护士长参加院周会。护理部每月召开两次全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理
5、部主任主持。每月由科护士长召开两次科内护士长会，讲评及布置工作。全院护理人员大会每年二次，由护理部主任主持，主管护理院长参加，总结护理工作，表彰先进事例，指出护理缺陷，布置下半年工作重点。各科护理人员小组会每月一次，由科或病区护士长主持，科主任参加、总结和讲评护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安 排，布置下月护理工作重点。- 3 -晨会：由护士长主持，病区医护人员参加，夜班护士报告病人情况进行交接班。护士长讲评前日和夜班护理工作并布置当日工作。工休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪护意见改进工作。护理质量检查考评制度护理质量检查考评工作由护理部与护理
6、质理管理委员会共同负责。对全院是质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。护理部和质量管理委员会要定期活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价。护理部及质理管理委员会成员不定期到病房和科室进行随机抽查。考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。每月将质量检查结果向医院质量管理委员会汇报，与当月奖金挂钩。护理部定期召开护理质量管理委员会，护士长会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，定出改进措施。 护理人员教育制度岗前教育新分配、调入的护理人员，必须经过培训方可上岗。培训内容：医德医风，护士行为规范，医院各项规章制度，基础
7、护理理论，基本技术操作，岗位责任制等。新进护士独立上岗前由护士长或护师以上人员带教 34 周，经考核能胜任本职工作的学习后方可上任。继续教育各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后必须有考核，有鉴定，并列入技术档案。在岗护理人员必须进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学，送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识，技术水平，工作能力和工作技巧。对不同年资和不同技术职称人员要采取不同的教育内容和不同的教育培训方法。护士的培训，以“三基”为主，巩固在校所学的基础医学理论和护理专业知识；熟悉各专科疾病的理论和护理要点，掌握基础护理及专科护理技术。采- 4 -取专题讲座和高年资护师传
8、、帮、带等形式进行提高。护师的培训，主要以学习基础医学和临床医学理论为主，熟练掌握基础护理和专科护理技术，掌握危重病人的护理和急救技术，学习管理知识，能胜任护理工作的组织管理；能参加护理教学和科研工作，总结经验或撰写论文；借助字典能阅读本学科外文书刊、了解国内外护理学的进展。培训方法以自学、进修、参加专科学习班等。以达到护理大专或本科水平。主管护师的培训以提高全面理论知识为主，掌握护理工作的新业务、新技术，以及外语、护理管理、教学、科研等内容。采取自学、专科培训、专题考核和报考护理专业证书等形式。主任护师副主任护师的培训，以本科的护理理论和全面的护理知识为主，能解决护理工作中的复杂疑难问题，掌
9、握国内外护理科学的新进展并应用于实际工作，精通外语。护理人员每年培训、进修率大于等于 15%。护士长例会制度护理部每月召开两次全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理部主任主持。每月由科护士长召开两次科内护士长会，讲评及布置工作。要求护士长按时参加会议，因故不能出席者，要事先请假并指派科内护士参加会议。携带会议记录本并对会议内容进行记录。需护理部解决的问题，提交会议解决。内容：由周六、日值班护士长反馈值班时各护理单元护理质量。护理部主任总结上周工作，布置月计划，周安排。护士长汇报科室工作。表扬好人好事。总结手册书写情况。反馈质量考核情况。护理质量分析。对护士长进行思想、业务素质的培训。护理工作
10、制度新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸四次连续三天，体温在 37.5以上- 5 -及危重病人每隔四小时测一次，一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大、小便一次，每周测体重一次，新入院病人测血压及体重一次，其它按常规和医嘱执行。病人入院后，应根据病情决定护理分级并作出标记。特别护理：病情危重需随时进行抢救的病人。一级护理：重症病人、大手术后及需严格卧床休息的病人。二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。三级护理：一般病人。按分级护理制度对病人实施护理。护理人员考核制度转正时期的考核：护士毕业一年的试用期满后，须经过业务理论知识及技术操作的考核，及格者方能转正，不及格者推迟转
11、正期。由护理部统一命题，统一组织考试。科室护士长对于即将转正的护士，根据其思想、工作、学习和业务技术能力等方面作出严格的考核，全面的评价，作为历史材料载入档案。平时考核：全院护理人员均参加岗位培训。建立护理人员考核手册和技术档案，对服务态度、业务知识、业务学习、工作能力和新业务、新技术进行有计划的全面考核。全院每年进行一次护理人员业务考核（理论、操作） ，考试成绩记入考核手册及技术档案。护士长对护理人员每季度进行一次理论考试，每月进行一次技术操作考核并根据考核情况制订业务学习计划和内容。护士长建立护理质量考核表，针对工作中存在的问题进行对每位护理人员工作质量进行考核。护理查房制度一、护理部主任
12、查房护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查科室、病房管理、规章制度落实情况，发现问题及时解决。护理部主任或正副主任护师，每月组织全院各病区护士进行护理专科业- 6 -务查房一次。由有关科室的护士长、护士、实习护士参加，查危重病人护理，护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。管理、业务查房内容：由护理部拟定，由病区护士长安排主持。护理查房需有完整记录。二、护士长查房护士长管理查房每月一次，检查基础护理、危重病人护理、病房管理、规章制度和各班护理工作完成情况，检查护理文件书写和医嘱执行情况并在全体护士会上，将查房情况讲评。护士长业务查房每月一次，检查护理诊断是否正确，措施是否落实病人
13、掌握健康教育情况，解决疑难问题，进行床旁教学。每次管理，业务查房都要有完整记录。护士长要参加各级医师查房，听取对护理工作的意见，以便及时制定修改护理计划和措施，提高护理质量。护理业务学习制度护理人员业务学习以常见疾病的诊断与护理、基础医学理论、护理新技术、新业务、整体护理知识为主要内容，以提高护理人员的基本知识、基础理论和基本技能。全院性的业务学习由护理部教研室制订，根据不同层次的护理人员安排学习听课，制订出全年的讲课内容和主讲人逐步落实。科室、病区的业务学习由护士长安排，每周一次，以专科疾病为主并做好登记和记录。护理部或病区组织的业务学习，除值班护士外一律参加，并做好笔记。护理安全管理制度护
14、理部对全院护理人员进行护理安全意识教育。护理人员要文明施护礼貌待患，消除对病人的不良刺激。护士实行保护性护理。健全各项规章制度，加强监督和检查工作。护理人员必须遵守各项护理技术操作规程，认真执行岗位责任制。护理人员必须努力提高业务技术操作水平。建立差错事故登记、报告、通知、分析讨论制度。严格执行查对制度。- 7 -严格执行交接班制度。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作原则。对易燃易爆、贵重物品、毒麻、限、剧药品加强管理，实行毒麻药品上锁交接班制度。备齐急救药品和物品，保持性能良好。加强水源、电源、防火设备管理，防止意外事故发生。护理部定期与不定期对全院护理工作进行检查，发现问题分析原因，制
15、定改进措施，各科加强质量控制，护理部加强质前及终末控制。护理文件书写管理制度护理文件要严格按规定填写，无空页，要用钢笔正楷书写，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情。外文或药名要写全各项后按规定缩写。病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。用后必须归还原处。病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间按规定整理好病历由病案室负责保管。医嘱本、交班报告本用完后须保存一年以上以备查阅。分级护理制度分级护理制度，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理
16、安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人情况决定护理等级以医嘱形式下达。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为兰色，三级护理可不设标记） 。特别护理：【指征】病情危重，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理。【护理要求】设立护理组，安排熟悉业务的护士 34 名，每日早、中、夜三班，24小时，专人看护，并班班交接。安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在 1820。- 8 -严格观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生
17、变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。按时认真填写危重护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果评价。了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。做好基础护理和生活护理每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。在病情许可下，每日床上沐浴或擦身 1 次，包括洗脚及会阴护理。口腔护理每日 23 次，洗脸和头发护理每日 2 次。每 2 小时翻身 1 次（或遵医嘱） ，褥疮护理每日 3 次。
18、一级护理：【指征】病情危重，需绝对卧床者。特大手术后 7 天，各种中、大手术后 13 天内。昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。生活不能自理者。【护理要求】严密观察病情，每 3060 分钟巡视 1 次。正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程记录。加强基础护理，防止并发症。术后 3 天内床上擦浴每日 1 次，以后每周 1 次；头发护理早、晚各 1 次，每日会阴清洁和洗脚各 1 次。禁食、昏迷患者口腔护理每日 2 次，其他患者协助刷牙。督促患者经常翻身，术后和昏迷患者协助翻身每 2 小时 1 次；褥疮护理每班 1 次并做好记录。- 9 -生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药到口，协助完成各种需要。认
19、真做好心理护理及健康教育。二级护理：【指征】病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。普通手术后或轻型子痫等。【护理要点】注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每 12 小时巡视 1 次。根据病情可在床上或床边进行轻度活动。协助患者做好晨、晚间护理，如：洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励患者多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。针对不同疾病，做好健康教育。三级护理【指征】一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。各种疾病或术后恢复期患者。能下床活动，生活自理者。【护理要求】每日巡视 2 次，掌握患者病情及思想情况，
20、注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。督促遵守院规，做好健康教育。产妇们进行妇幼保健咨询，母乳喂养指导。进行卫生宣教。工休座谈会制度工休座谈会每月召开一次，要求病情允许的、能活动的病人及家属参加，由护士长主持会议。内容：征求病人及陪护对医疗、护理的要求和意见。征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护士素质和改善服务态度，- 10 -提高护理质量。征求病人及陪护对饮食的要求及意见。向病人及家属宣传住院规则及须知，卫生常识，有关的疾病知识，住院期间应注意的事项等。将病人及陪护反应意见、要求，逐项答复、解决，如果解决不了的向有关领导及部门反应。要有会议记录。 （有主持人、日期、会议内容）
21、。健康宣教制度门诊大厅设咨询台，设专职健康咨询人员、导诊护士，负责解答来院患者有关就医的问题，提供有关健康、卫生、科普的书籍，设有磁卡电话，备有平车、轮椅为患者提供方便并进行导诊。开诊前导医护士进行集中宣教，开诊后对侯诊患者进行疾病的健康教育，患者就诊后导医护士要进行检查前及用药指导，并为急症、有困难的患者办理入院手续。病人进入病区后，病区护士（小组护士）向病人进行入院宣教，包括住院须知、病区制度、病区环境、病区人员的介绍。对需做检查的病人要进行检查前宣教，并由外勤护士带病人到功能检查科室。对需做手术的病人要进行手术前宣教，包括心理疏导、手术方法、术前准备的内容、术后用药及康复方法。对常规口服用药、输注治疗前要进行药物知识的讲解。要给手术、特殊检查、治疗后的病人讲解注意事项及功能练习。对病人进行该疾病的知识讲解。恢复期的病人要进行出院前有关注意事项的指导，包括心理卫生、用药指导、饮食、睡眠、活动等。巡视病房或护理病人时，随时宣教。门诊和病房设健康教育宣传栏，护士长设定专人负责每季度更换一次。宣教方法：讲解、健康教育手册、宣传卡片、录像、 示范训练等。整体护理工作制度整体护理是以现代护理观为指导，把握服务对象身体、心理、社会、精神、文化等方面状况提供适合个体需要的最佳护理，为推进护理模式转变，促进护
