1、1XXX县XXX镇XXX药店筹建申请资料注：按工商局核准名称填写2筹建申请资料目录第 1 页、药品经营许可证申请表；第 2 页、开办药店申请书；第 3 页、工商核名复印件；第 4 页、法定代表人履历表；第 5 页、法定代表人学历证明复印件第 6 页、企业负责人履历表；第 7 页、企业负责人学历证明复印件；第 8 页、企业负责人无兼职证明；第 9 页、质量负责人履历表；第 10 页、质量负责人职称证书、注册证书复印件；第 11 页、质量负责人学历证明复印件；第 12 页、质量负责人无兼职证明；第 13 页、拟使用房屋产权证明复印件；第 14 页、租房协议复印件；第 15 页、房屋地理位置图；第
2、16 页、拟经营场所平面图；第 17 页、仓库平面图；第 18 页、县局开具法定代表人、企业负责人、质量负责人无违规证明；第 19 页、法定代表人对企业负责人、质量负责人聘用合同或协议；第 20 页、材料真实性自我保证声明。（可增减）3筹建零售药店申请表拟办名称 双滦区玉石大药房地 址 双塔山镇承钢锦绣城 5-1 幢 111铺经营方式 零售法定代表人 张国辉 学 历 高中 职称企业负责人 张国辉 学 历 高中 职称质量负责人 张玉石 学 历 中专 职称 药剂师营业面积 95.31 平方米 库房面积 无非药品区面 积 10 平方米 联系电话 13730142610拟经营范围 中成药 中药饮片 化
3、学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（限常温口服制剂）设施、设备 空调 1 台 冷藏箱 1 台 温湿度记录表 1 个货架 8 组 柜台 8 组 中药饮片斗 2 组鼠夹 5 个 粘鼠板 2 个 周边环境情况 周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准拟计算机管理信息系统情况拟装备 CSP 管理系统县（区）局意见：年 月 日（盖章）市局意见：年 月 日（盖章）4申办药品经营许可证（零售）申请书承德市食品药品监督管理局：随着本地经济的发展，人民生活水平的不断提高，为满足广大人民群众购药方便，特申请开办零售药店。1、办店宗旨：严格按国家法律、法规开展业务，建立健全各项措施，面向基层，方便群众，指 导患
4、者就医购药 。2、药店地址：承德市双塔山镇承钢锦绣城 5-1 幢 111 铺。3、药店名称：双滦区玉石大药房；经营范围：中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 （限常温口服制剂）4、环境：人口密度：110 人/k以上，服务半径 5 平方公里，周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准。5、设施设备：柜台、 货架、空 调、冷藏箱、温湿度表 鼠夹6、法定代表人：张国辉，学历：高中 ；企业负责人：张国辉，学历：高中，质量负责人：张玉石，学历：中专， 职称：药剂师。7、本店承诺：开业后遵守国家法律、法规，完善管理机制，严格执行各项规章制度，杜绝假、劣药品，服从 药品 监督部门、物价等部门的管理，保证 广
5、大人民群众的用药安全有效。药店本着“ 销售的是药品，送出的是健康” 原则， 诚心为百姓服务申请人：张国辉2011 年 4 月 1 日5药品经营企业法定代表人/ 企业负责人履历表姓名 张玉石 性别 女职称 药剂师 学历 中专身份证号一寸彩色照片粘贴处起止时间 工作单位部门 职务工作简历(请将身份证正反面复印在此处)6药品经营企业质量负责人履历表姓名 张玉石 性别 女职称 药剂师 学历 中专联系电话 13180110855 从事质量工作年限11身份证号 13262619721005252X一寸彩色照片粘贴处起止时间 工作单位部门 职务1991-2002 西地卫生院工作工作简历(请将身份证正反面复印在此处)7XXX县XXX镇XXX药店验收申请资料8注：按工商局核准名称填写验收申请资料目录第 1 页、核发药品经营许可证审查表；第 2 页、验收申请书；第 3 页、验收报告；第 4 页、验收评定表；第 5 页、制度目录；第 6-X 页、相关人员上岗证；第 X-X 页、相关人员健康证。（可增减）
