1、山东大学齐鲁医院,卒中后抑郁的几点问题,山东大学齐鲁医院,山东大学齐鲁医院,内容,患病率发病机制病变部位相关因素预后治疗,山东大学齐鲁医院,内容,患病率发病机制病变部位相关因素预后治疗,山东大学齐鲁医院,神经系统疾病中抑郁的发生率,吴文源 季建林 综合医院精神卫生,山东大学齐鲁医院,PSD的患病率,国外报道：40%-50%（20%-79%）国内报道：26.97%-61.74%不等可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关,山东大学齐鲁医院,齐鲁医院PSD的患病率,仅为6.1%？,得到治疗者4/5,抽样复查后27.5%,山东大学齐鲁医院,内容,患病率发病机制病变部位相关因素预后治疗,山东大学齐鲁
2、医院,卒中后抑郁的机制,额叶皮层下-基底节环路损害可能与卒中后抑郁有关。,山东大学齐鲁医院,各种假说,纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路功能受损直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路损伤脑干上行到该回路的单胺类神经纤维基底节损伤导致眶额通路和前额叶5-HT功能紊乱皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏直接损伤神经递质的合成,山东大学齐鲁医院,PSD三种学说,NE与5-HT神经纤维通路损伤 脑干丘脑、基底节区额叶皮层病前侧脑室/脑，第三脑室/脑比例增大（皮层下萎缩）为PSD易感因素社会心理因素心理生理平衡失调 反应性抑郁状态,山东大学齐鲁医院,脑脊液检测：NE5-HTDA5-羟吲哚己酸（5-HI
3、-AA)高香草酸（HVA),山东大学齐鲁医院,卒中后抑郁的机制,山东大学齐鲁医院,内容,患病率发病机制病变部位相关因素预后治疗,山东大学齐鲁医院,卒中后抑郁的病变部位,病变部位额叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落、思维阻滞颞叶-边缘系统：恐惧、暴怒、攻击、防御下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能蓝斑核：睡眠、觉醒、情绪、记忆,山东大学齐鲁医院,病变部位,病变部位皮层合并皮层下梗死皮层下梗死皮层梗死皮层下梗死基底节区侧脑室旁丘脑多个梗死灶与面积大小无关,山东大学齐鲁医院,病变部位,病变部位大脑损伤的不对称性左侧大脑半球损伤前循环卒中,山东大学齐鲁医院,病变部位,左半球损害左前半球损害左前半球
4、皮质或皮质下损害累及左额背外侧我们的资料未发现左右有区别,山东大学齐鲁医院,内容,患病率发病机制病变部位相关因素预后治疗,山东大学齐鲁医院,相关因素,神经功能缺损情况神经功能缺损程度性格因素年龄性别社会心理因素早期康复治疗,山东大学齐鲁医院,内容,患病率发病机制病变部位相关因素预后治疗,山东大学齐鲁医院,PSD对卒中预后的影响,大部分研究已经证明卒中后抑郁会导致更为严重的神经功能缺损生活质量和满意度下降,山东大学齐鲁医院,预后,Paolucci: 470例首次卒中后病人神经后遗症的康复因素进行多元回归分析，结果表明卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，显著降低病人的ADL。抑郁未愈者 ADL评分
5、低于抑郁治愈者卒中后1年时生活满意度差的患者在3年中很难恢复,山东大学齐鲁医院,预后,脑卒中伴发抑郁状态的不良后果住院时间长死亡率上升躯体疾病治疗复杂化增加残障机会认知损害严重语言康复差社会活动能力降低不能重返工作岗位,山东大学齐鲁医院,在一个10年的研究中，在控制了人口统计学因素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能与认知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的患者死亡率是没有发生抑郁的患者的3.5倍。 (Morris et al 1993).是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素,预后,山东大学齐鲁医院,内容,患病率发病机制病变部位相关因素预后治疗,山东大学齐鲁医院,治疗,原发病的治疗心理治疗
6、药物治疗,山东大学齐鲁医院,在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对于卒中后抑郁是有效的。最近证明这些治疗不仅仅是改善病人的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能与智力的恢复。,山东大学齐鲁医院,卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高,Log-rank test, P=0.004,治疗12周除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果,Jorge et al. Am J Psychiatry 2003 (Oct): 160: 1823-29,山东大学齐鲁医院,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,苯乙肼 异卡波肼苯环丙胺,丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林
7、 去甲丙米嗪,氟西汀 舍曲林帕罗西汀氟伏沙明 西酞普兰,奈法唑酮 米尔塔扎平文拉法辛,马普替林 阿莫沙平,抗抑郁药物的发展,山东大学齐鲁医院,卒中后抑郁用药选择,老龄病人多有高血压或动脉硬化病史常伴心血管病变或心脏反应性病变常伴大小便功能障碍卧床多见常伴有认知功能障碍合并用药,山东大学齐鲁医院,卒中后抑郁药物选择,药物三环类：心血管、抗胆碱能不良反应小剂量四环类：可以应用MAOI: 高血压危象,山东大学齐鲁医院,山东大学齐鲁医院,SSRIs,氟西汀：半衰期长帕罗西汀：抗胆碱能作用，镇静作用氟伏沙明：镇静，对华法令有作用西肽普兰：特异性强舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响,山东大学齐鲁医院,选
8、择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：,作用机制： 高度选择性抑制5-HT的再摄取兴奋5HT2受体：性功能障碍、焦虑、失眠兴奋5HT3受体：胃肠道症状,山东大学齐鲁医院,5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs）：,作用机制： 抑制5-HT的再摄取 抑制NE的再摄取 温和抑制DA的再摄取,山东大学齐鲁医院,SNRIs,文拉法辛度洛西汀,山东大学齐鲁医院,疗程首次发病者12个月首次复发2-3年再次复发终生服药,山东大学齐鲁医院,心理治疗,适用于轻型、缓解期患者良好的医患关系良好的治疗环境积极暗示，建立康复信心解释药物作用适当的病情解释，减轻心理负担家庭成员教育，争取社会家庭的支持认知行为治疗,山东大学齐鲁医院,其他治疗,祖国医药活血药物具备养血安神作用针灸康复的帮助电惊厥治疗：自杀、拒食、亚木僵高压氧治疗早期康复与回归社会,山东大学齐鲁医院,结 论,卒中后抑郁很常见在这种情况下的抑郁可以治疗新型抗抑郁药更为安全抗抑郁治疗可以改善卒中的预后家庭与内科医生应该认识到卒中后抑郁并确认患者能够及时得到恰当的评估和处理。,山东大学齐鲁医院,谢谢,
