1、产后出血 (postpartum hemorrhage),界首市妇幼保健院 饶桂琴,一、概述,产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症,它不仅影响产妇的健康,而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因,在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。,定义:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。(postpartum hemorrhage),产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。,发病率:产后出血的发病率约为2%,其中80.46%发生在产后2小时以内,尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多,故产后2小时是防治产后出血的黄金时间,需留产房严密观察。
2、,1992年重庆市孕产妇死亡170人,产后出血死亡93人,94年重庆市孕产妇死亡126人,产后出血死亡68人,由此可见产后出血的严重性。,正常分娩时机体的止血功能:,妊娠后,为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质,胎盘发育,同时其血流量逐渐增加,母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中,胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。,当胎盘剥离时,胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂,直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200400ml,这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制,主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能,形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力,导致出血停止。,其次是断
3、裂血管壁肌层的环行收缩力,可使流血量减少或停止。此外,胎盘剥离时,胎盘附着处能释放出凝血活酶,并在局部激活凝血系统,由血小板和纤维蛋白形成凝血块,封堵胎盘剥离面,进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。,二、原因、分类、临床特点,产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起,由此分为四种类型的产后出血。,(一)产后宫缩乏力:,1.定义:产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止,出血过多。,过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上,近年来有下降趋势,约占50%,可能与经产妇减少、医疗水平的提高有关。,2.原因:,(1)产
4、程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。(2)子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。,(3)子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产(子宫肌纤维化)、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。(4)合并严重的并发症:贫血、PIH、子宫卒中。(5)前置胎盘,胎盘附着在子宫下段,肌收缩差,血窦不易关闭。,3.临床表现,(1)症状:在产程中就有收缩乏力的表现,胎盘剥离延缓而不出血,剥离后出血不止。出血特征:宫缩时出血少,松弛时出血多,血暗红,或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现:心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。,(2)检查:阴道大量出血,腹部不能扪及宫底或子宫软
5、;休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。 4.诊断根据病史及体征,诊断较容易,但要与宫颈裂伤鉴别。,4.治疗:加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法,(1).按摩子宫止血法:,腹壁按摩宫底腹部阴道双手按摩子宫底要有节律轻柔按摩,按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。,在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml,继以im or iv推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者慎用)。然后缩宫素1030u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高,有妊高征者尽量不用。,经以上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者,可采取以下
6、措施:,(2).宫腔填塞无菌纱条:宜及早进行。,“Z”字形填塞,2436小时取出,不超过48小时。取的速度要慢,取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等,作好输血、手术准备,加强抗感染。,(3).结扎子宫动脉:,按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹,结扎子宫动脉。,(4).结扎髂内动脉,若上述处理仍无效时,可分离出两侧髂内动脉起始点,结扎后一般可见子宫收缩良好,并可保留子宫,保留生育功能,在剖宫产时易于施行。,(5).子宫切除,当以上全部方法均无效时,只能切除子宫,以彻底止血,只是要注意既不能轻易决定切除子宫,也不能忧郁不决而贻误抢救时机。,(
7、二)胎盘因素,胎盘因素引起产后出血居第二位,约占30%,且近年来有逐渐增多趋势,多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。,胎儿娩出后,由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留,都可引起产后出血。,1.胎盘剥离不全,由于子宫收缩乏力,第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带,以致胎盘部分剥离,另一部分未剥离,影响子宫收缩,剥离面的血窦开放,出血不止。,2.胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30分钟,胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。,处理:人工剥离胎盘,大刮匙清宫。,胎盘已完全剥离子宫收缩乏力 产妇体弱, 膀胱充盈 腹肌不良 胎盘不能娩出宫腔 子
8、宫收缩不良 产后出血,处理:迅速加强宫缩,排空膀胱,牵拉脐带,娩出胎盘。,3.胎盘嵌顿,不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫 子宫收缩不协调 宫颈内口痉挛性收缩狭窄环 剥离的胎盘被嵌顿于宫腔子宫收缩不良 产后出血,处理:乙醚、安定、阿托品等药物,放松宫颈,娩出胎盘,4.胎盘粘连胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离,称胎盘粘连。,处理:人工剥离胎盘,刮匙清宫,蜕膜发育不良 子宫内膜损伤全部粘连 部分粘连 无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合 产后出血,5.胎盘植入,因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。根据植入程度不同可分为:,(1)仅与子宫肌层接触(2)深入子宫肌层
9、(3)深达浆膜层根据植入面积不同又可分为:(1)完全性植入 胎盘不剥离 不出血(2)不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血,处理:多需手术切除子宫,6.胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上,影响子宫收缩及缩复,引起出血。 处理:钳刮术,(三)软产道损伤,软产道损伤引起产后出血居第三位,平均占10%左右,主要与产科手术有关。,剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出4倍,多由于子宫切口裂伤所致。阴道裂伤造成产后出血中产钳助产占一半。目前人们多追求剖宫产,其实它也有相当不好的一面。,1.原因,(1)胎儿过大,产力过强,产程进展快,急产(2)手术助产不当,产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确,(
10、3)组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿,可在分娩时扩张困难而裂伤。,2.分类剖宫产时子宫切口的裂伤可以直视下发现,不在今天讲的范围。,(1)宫颈裂伤,初产妇常见3点、9点处轻微裂伤,但因此处宫颈组织血管少,以结缔组织为主,出血不多,不需特殊处理。但若是严重的裂伤波及宫颈血管,亦会大出血。也可发生其他地方的裂伤。,鉴别点 产后宫缩乏力 宫颈裂伤出血时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后出血特点 间歇性、暗红色 持续性、鲜红色子宫收缩状况 软、不良 良好、硬子宫底 不清 正常高度用宫缩剂后 出血减少或停止 出血不改变阴道检查 宫颈无裂伤, 宫颈裂伤, 血液来自宫腔 并见出血,(2)外阴、阴道裂伤,会阴、阴道
11、粘膜下血管丰富,特别是深层组织受损,可引起严重出血。根据损伤的程度不同,可分为:,度:会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,出血不多度:裂伤达会阴体肌层,累及阴道后壁,裂伤处不规则,失去原解剖结构,出血多度:指肛门外括约肌撕裂度指撕裂累及阴道直肠隔、直肠壁及粘膜,出血不一定多,但病情严重。,3.临床表现:,胎儿娩出后,大量阴道出血,持续性,鲜红色,无凝血块。检查:脉搏增快,血压下降,子宫收缩好,阴道大量流血,可见裂伤的部位有活动性出血。,4.诊断,根据临床表现及阴道窥视检查可以诊断。接生后,尤其是助产后检查阴道、宫颈。宫颈检查不能用手摸,要用两把卵圆钳直视下检查。,5.治疗:,止血的有效措施是
12、及时准确地修补缝合,恢复其正常的解剖结构。缝合时注意:(1)缝合时要超过顶端0.5cm,防止血管回缩。,(2)有活动性出血处要单独缝扎。(3)不能穿过直肠壁。(4)分层缝合,缝合不好可致阴道血肿,出血较多,故术后注意有无血肿的形成。宫颈、阴道、会阴,(四)凝血功能障碍,为产后出血较少见的原因。但一旦发生,死亡率很高。血液病(血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等)多在孕前已存在,为妊娠禁忌症。,重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ,表现为产后流血不止,不易止血。,治疗1.若孕早期,应在内科医师协同处理下,尽早人工流产,2.孕中、晚期,应
13、与内科医师协同治疗,争取去除病因,或使病情明显好转。,3.分娩期:在治疗病因同时,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血,积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。,三、治疗,原则:迅速止血,纠正失血性休克,控制感染。,产后出血的处理,在止血的同时应积极进行对失血性休克的处理,争取尽快改善患者的情况,应用抗生素控制感染。四、产后出血的预防,1.加强孕期的监护管理,对某些严重病不宜妊娠者,尽早终止妊娠。,2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产。临产后严密观察产程、产力,预防子宫收缩乏力,提早使用宫缩剂。 3.积极处理第三产程,最新观点:胎儿娩出后几分钟后,如胎盘尚未娩出而阴道出血量达100ml者,即行人工剥离胎盘,以利于降低产后出血发生率,这就使第三产程从传统的30分钟相应缩短。4.提高产科医师及产房助产士的技术水平,尽量减少软产道的损伤。,5.提高产科医师的责任心,加强第四产程的观察。产后2小时是预防产后出血的黄金时期,一方面要观察阴道出血情况,另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏情况。尽早排尿,防止尿潴留。,6.正确评估出血量,积极补血,防止休克。目测法不准,只有实际出血量的一半。计量方法:称重法,容积法,面积法,根据失血性休克程度估计失血量。7.早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量。,谢谢,