1、1XXXXX 医院营养病历姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 身高：160cm病区： 床号： 住院号： 职业： 体重：54kg工作单位： 婚姻： 联系电话：家庭住址： 入院日期： 出院日期：临床诊断：2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病 2 级 极高危 经治医生：病史摘要：患者发现血糖升高 8 年余，视物模糊 2 年收住入院。患者于 8 年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为 8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详） ，无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病” ，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片
2、、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲 4mg 1/日+阿卡波糖 50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在 8-9mmol/L 左右，未测餐后血糖。2 年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史 10 余年，最高 150/100mmHg，一直口服 “压氏达 5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg 以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针 12u+门
3、冬胰岛素针 4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗。饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。营养治疗方案：（1）据患者身高、体重测得 BMI 为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能 25Kcal/kg/日，蛋白质供能占 15%，优质蛋白质占 50%以上。碳水化合物占 60%，脂肪占 25%。需要热能 1350Kcal/日，蛋白质 51g,，碳水化合物为 203
4、g，脂肪 38g，餐次按 1/5，2/5，2/5 分配。（2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐3g/日。（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病 1 号餐。（4）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。营养治疗小结：患者 XXX，女，54 岁，个体户，患者发现血糖升高 8 年余，视物模糊 2 年收住入院，共住院 8 天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血
5、压，监测血糖、血压，阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在 6-8mmol/L，餐后血糖控制在 8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。营养师： 22011 年 12 月 10 日XXXXXX 医院营养专项检查姓名：XXX 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：头部毛发： 正常、疏、密、秃发（有、无） 、光泽（有、无）眼结膜：正常、苍白、充血 眼角膜：正常、出血、溃疡口腔
6、唇： 正常、苍白、干燥 粘膜：正常、出血、溃疡舌： 正常、糜烂、溃疡、肿大 舌苔：正常、厚 、溃疡齿龈： 正常、出血、苍白、溃疡颈部甲状腺：正常、肿大、结节（硬、软）胸部正常、鸡胸、串珠、漏斗胸四肢正常、细小、水肿、下肢形状（“O ”型腿、 “X”型腿）指趾甲正常、凹凸不平、光泽度（有、无）皮肤弹性： 正常、差 出血点： 有、无、少、多颜色： 正常、苍白、黄染、紫绀 毛囊角化： 有、无触觉： 正常、迟钝其它：营养师： 32011 年 12 月 02 日XXXXXXXXX 医院病历纸姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011 年 11 月 2 日 15：00患者发现血糖升高 8
7、年余，视物模糊 2 年收住入院。患者于 8 年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为 8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详） ，无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病” ，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲 4mg 1/日+阿卡波糖 50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在 8-9mmol/L 左右，未测餐后血糖。2 年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊
8、拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史 10 余年，最高 150/100mmHg，一直口服 “压氏达 5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在 140/90mmHg 以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗。根据患者身高、体重测得 BMI 为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量
9、可，计算其热能及营养素，予热能 25Kcal/kg/日，蛋白质供能占 15%，优质蛋白质占 50%以上。碳水化合物占 60%，脂肪占 25%。需要热能1350Kcal/日，蛋白质 51g,，碳水化合物为 203g，脂肪 38g，餐次按 1/5，2/5，2/5 分配，明起食堂订餐。营养医师（护士）： 2011 年 12 月 3 日 15：00今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖 7.8mmol/L，医嘱予以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病 1 号餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，准
10、确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。营养医师（护士）： 4XXXXXXXXX 医院病历纸姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011 年 12 月 6 日 15：00患者精神可，今晨测空腹血糖 4.8mmol/L，自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素13U 晚 21 时皮下注射继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛素剂量。食堂所订糖尿病 1 号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零食，继续目前饮食治疗方案。营养医师（护士）： 2011 年 12 月 8 日 15：00患者一般情况可，无明显不适主诉。今晨测空腹血糖 4.4mmol/L，昨日三餐后 2 小时血糖分别
11、为 5.4-5.3-12.3mmol/L。考虑空腹血糖稍偏低，甘精胰岛素针减量至 11U 晚 21 时皮下注射继续控制血糖。糖化血红蛋白 6.7%，生化示总胆固醇： 5.9mmol/L，低密度脂蛋白4.3mmol/L，血管 B 超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，加用阿托伐他汀片 20mg 1/晚进一步调节血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮食治疗方案，继观血糖变化。营养医师（护士）： 2012 年 12 月 10 日 11：00患者 XXX，女，54 岁，个体户，患者发现血糖升高 8 年余，视物模糊 2 年收住入院，共住院 8 天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素
12、针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖 7.9mmol/L，空腹血糖控制在 6-8mmol/L，餐后血糖控制在 8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。营养医师（护士）： 5XXXXXXXXX 医院营养治疗记录表姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 口服饮食 静脉营养 其他（如要素膳食等）
13、日期蛋白质（g）脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)2011-12-03 54.2 36.91 203.8 13622011-12-04 66.3 37.01 191.6 13662011-12-05 63 39.06 187.4 13532011-102-06 69.9 37.16 193.4 13882011-12-07 64.2 38.31 194.6 13802011-12-08 65.8 37.66 194.3 13792011-12-09 65.6 38.41 191.8 13766饮食记录姓
14、名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 3 日无机盐和微元素 微生素营养成分 g饮食原料 g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物 g热量kcal胆固醇g牛奶 220 6.8 7.7 10 136面粉 50 6 0.4 35 169大米 75 5.6 0.38 59 263带鱼 80 12.8 2.7 1.2 80青菜 250 3.5 0.75 7.5 29香菇 30 3.9 0.6 16.5 86油 6 6 54大米 75 5.6 0.38 59 263排骨（肉） 50 8.5 15 0
15、.6 167萝卜 250 1.5 15 65油 3 3 277合计 54.2 36.91 203.8 1362饮食记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 4日无机盐和微元素 微生素营养成分 g饮食原料 g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物 g热量kcal胆固醇g牛奶 220 6.8 7.7 10 136面粉 50 6 0.4 35 169大米 75 5.6 0.38 59 263牛肉 50 10 5 86豆腐 100 9.2 1.2 6 72青菜 250 3.5 0.75 7.5
16、 48油 10 10 90大米 75 5.6 0.38 59 263鲫鱼 80 10.4 0.8 0.1 50火褪肉 10 1.7 2.9 33扁豆荚 250 7.5 0.5 15 95油 7 7 638合计 66.3 37.01 191.6 1366饮食记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 5日无机盐和微元素 微生素营养成分 g饮食原料 g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物 g热量kcal胆固醇g牛奶 220 6.8 7.7 10 136面粉 50 6 0.4 35 169大
17、米 75 5.6 0.38 59 263猪肉 25 4.2 7.5 0.3 84干丝 20 8 4 3 80大白菜 300 4.2 0.9 9 57油 8 8 72大米 75 5.6 0.38 59 263青虾 100 16.4 1.3 0.1 78蘑菇 100 2.9 0.2 3 25青菜 300 3.3 0.3 9 57油 8 8 729合计 63 39.06 187.4 1353饮食记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 6日无机盐和微元素 微生素营养成分 g饮食原料 g食
18、部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物 g热量kcal胆固醇g牛奶 220 6.8 7.7 10 136面粉 50 6 0.4 35 169大米 75 5.6 0.38 59 263鱼丸 50 10.5 1.5 55豆腐 100 9.2 1.2 6 72南瓜 250 4.2 0.9 9 57油 8 8 72大米 75 5.6 0.38 59 263草鱼 80 16 2.4 85西葫芦 300 1.4 0.4 8.2 42肉丝 20 3.4 5.8 0.2 67油 8 8 7210合计 69.9 37.16 193.4 1388饮食记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿
19、病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 7日无机盐和微元素 微生素营养成分 g饮食原料 g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物 g热量kcal胆固醇g牛奶 220 6.8 6.8 6.8 136面粉 50 6 0.4 35 169青菜 50 0.7 0.15 1.5 10大米 75 5.6 0.38 59 263猪肝 100 20.1 4 2.9 128木耳 20 2 13 60包菜 250 3.5 0.75 5 48油 8 8 72大米 75 5.6 0.38 59 263猪肉 25 4.3 7.5 0.4 84香干 20 3.6 3.7 2 55油菜 250 6 0.25 10 63油 6 6 54
