1、广 东 省 人 民 医 院肾内科 史 伟,CRRT透析液（置换液）配方调整,血液净化的理论发展,V,CVVH,UF,R,V,IHD,CVVH,I.CDH,CBP的新技术发展,1984 CAVHD （连续性动静脉血液透析）1986 CVVHDF （连续性静静脉血液透析滤过）1995 CHFD （连续性高流量血液透析）1997 CPFA （连续性血浆滤过吸附）1998 HVHF （高容量血液滤过）2002 ADQI （急性透析治疗指南）,ADQI与临床规范,1st ADQI 会议 2000年 纽约： CRRT在危重病人伴ARF中的应用2nd ADQI 会议2002年： 对ARF的定义及评估3rd
2、ADQI 会议 2003年： 血液净化治疗在非肾脏疾病中的应用,ADQI 第七部分：肾脏替代治疗置换液的选择,1 建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，内 环境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含 葡萄糖的置换液应避免（E级）；2 建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；3 建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍 及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使 用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要 检测PH值；,透析液（置换液）定义,透析液,废液,置换液,超滤液,CVVHD: 透析液,广东省人民医院肾内科,广东省人民医院肾内科,CVVHF：置换液,前置换,后置换,广东
3、省人民医院肾内科,CVVHDF：透析液/置换液,概述,广东省人民医院肾内科,透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常。透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差异,ADQI 2002 pp282-289,置换液配方原则上要求与生理浓度相符,广东省人民医院肾内科,广东省人民医院肾内科,体内代谢：醋酸根离子主要在肝脏和肌肉 组织中转化为碳酸氢根离子优点：稳定，可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已经不推荐使用。,醋酸盐置换液,乳酸盐置换液,体内代谢：乳酸根离子主
4、要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：具有稳定，可储存的，利于商品化生产。乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异 缺点：但是在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降如肝功能衰竭时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的机率，增加死亡率，因此限制了在危重病人中的使用。,广东省人民医院肾内科,碳酸氢盐置换液,优点：碳酸氢根离子是机体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，因此是最理想的置换液。缺点：由于碳酸氢盐不稳定，且容易与钙离子，镁离子形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。通过改进配制方案，避
5、免了与钙离子、镁离子形成结晶的问题，目前在国内外广泛应用。,广东省人民医院肾内科,不同置换液类型对血流动力学的影响,广东省人民医院肾内科,醋酸盐,乳酸盐,碳酸氢盐,Intensive Care Med (1999)25:1244-1251,枸橼酸盐置换液,体内代谢：枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个碳酸氢根离子，优点：枸橼酸盐具有抗凝作用。缺点：完全使用枸橼酸盐作为缓冲液，可能导致或加重酸中毒目前，许多研究表明，使用枸橼酸盐局部抗凝可以获得良好、安全的效果。,广东省人民医院肾内科,常用的置换液配方,乳酸盐配方： 目前有一些商品化的透析液，但在国内使用不广泛。 国内主要使用林格乳酸盐溶
6、液 该溶液含钠135 mmoLL，乳酸盐25 mmolL，钙0.751.5 mmolL，根据需要可以补充Mg2+和K+， 此种配方主要在早期CRRT中应用，目前临床中使用较少。 腹膜透析液不能作为CRRT的置换液。,广东省人民医院肾内科,广东省人民医院肾内科,引自 Ashita Tolwani,广东省人民医院肾内科,引自Jeffrey F,常用的置换液配方,目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，各单位自行配制，一般参照Port配方或南京军区总医院改良的Port配方。,广东省人民医院肾内科,Port配方,第一组0.9%NS1000ml+10%CaCl210ml第二组为0.9%NS1000ml +
7、50%MgSO41.6ml第三组为0.9%NS1000ml第四组5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml根据病情加入10%KCl。缺点：易造成高糖血症,广东省人民医院肾内科,置换液配方,Port配方(分组输入)A NS 1000ml+10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml,改良配方(同步输入)1. A+B+C+5%GS 1000ml2. 5%NaHCO3 250ml,血糖对危重病人的影响,广东省人民医院肾内科,NEJM 2001,Vol 345:1359-1367,严格
8、控制血糖组,未严格控制血糖组,严格控制血糖组,未严格控制血糖组,我院CRRT置换液的常用配方的演变,生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml+5%氯化钙20ml+25%硫酸镁3.0ml（终浓度钠143.2mmol/L、碳酸氢根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、钙2.10mmol/L、镁1.40mmol/L)生理盐水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠180ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠138.7mmol/L、碳酸氢根36mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/
9、L)生理盐水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/L)（大部分危重病人选择无糖置换液） 5%碳酸氢钠150ml-250ml/h从管路另外补给,置换液配方中各离子浓度的计算公式,广东省人民医院肾内科,Na+（mmol/L）=（5%NaHCO3量(ml/h)84 置换量(L/h) 0.9%NaCL量(ml)58.54L袋总量 (L) ） 1000Ca2+(mmol/L)=5%CaCL2量(ml)111配方总量(L)10
10、00K+(mmol/L)=10%KCL量(ml)74.5配方总量 (L)1000Mg2+(mmol/L)=25%MgSO4量(ml)120配方总量(L)1000HCO3-(mmol/L)=5%NaHCO3量(ml/h)84置换液量(L/h)1000,配方调整步骤按置换量3L/h举例,1：根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定 B液NaHCO3输入速度； NaHCO3 (ml/h) HCO3-目标值 （如35ml/l）84 3（5 1000）,广东省人民医院肾内科,配方调整步骤,2：确定A液注射用水的量 A液的钠的浓度钠浓度目标值HCO3- 目标值 钠浓度目标值一般为140 mmol/L， 严
11、重高钠血症：钠目标值一般低于血钠10mmol/l左右，使血钠下降最大速度为0.50.7mmol/L.h，或每日下降不超过原值的10。 严重低钠血症：置换液钠浓度目标值定为高于血钠10mmol/L左右。每日上升速度不超过1012mmol/l。,广东省人民医院肾内科,配方调整步骤,3：确定氯化钾的量， 在第一袋A液中一般加入5ml，之后根据监测的血钾水平调整，通常给予23mmol/L，一般不超过5.5 mmol/l，但以维持血钾在3.54.5ml/L为目标。,广东省人民医院肾内科,钾,对伴有少尿、横纹肌溶解、需要多次输血的急性肾衰竭患者，有时需更低或无钾透析液（置换液） 有些患者由于腹泻、呕吐或每
12、日透析而呈现顽固性低钾血症，则需要较高钾浓度透析液 （置换液）,配方调整步骤,4：开始时在A液中加入 10%CaCl2 10ml, 50%MgSO42ml， 根据监测的电解质结果调整，一般变化不大,广东省人民医院肾内科,钙,透析液钙离子浓度1.75mmol/L1.5mmol/L1.25mmol/L机体血清总钙正常值：2.25-2.7mmol/L 游离钙水平：1.08-1.3mmol/L,钙,对于低钙血症的患者，透析液（置换液）中必须要保证充足的钙透前血钙水平过低，随着酸中毒纠正，进一步降低游离钙水平，虽应用高钙（1.75mmol/L)透析液（置换液），仍可能出现低钙性抽搐，甚至癫痫发作,钙,对
13、于高血钙患者，低钙透析液（置换液）是必需的 高钙血症病人，注意不要让离子钙的水平迅速下降 避免 手足搐搦、癫痫发作 至少要用钙离子浓度1.25 mmol/L透析液,配方调整步骤,在CVVHD或CVVHDF时，可以把B液加入A液中，氯化钙和硫酸镁从另一通道输注。,广东省人民医院肾内科,低磷血症：由于营养不良、过度服用磷结合剂或强化透析治疗所致严重低磷血症可造成呼吸肌无力呼吸抑制，血红蛋白与氧关系的改变心律紊乱将磷加到透析液（置换液）中，浓度为1.3mmol/L（4mg/dl), 或静脉应用甘油磷酸钠10ml+10%葡萄糖500ml（含磷酸钠2.16g，其中磷10mmol钠20mmol）静点4-6小时,磷,镁,镁离子：血管舒张作用 低镁血症心律紊乱 影响甲状旁腺激素的作用 和释放 高镁血症低血压 无力 心率缓慢,镁,高镁或低镁血症的处理调整透析液镁离子浓度（0.25- 0.75 mmol/L）,配方调整步骤,置换液配方的调整要个体化。定期监测患者的血气分析，电解质，根据病情作出相应的调整,广东省人民医院肾内科,广东省人民医院肾内科,谢 谢,
