1、营养膳食调查表一、基本调查 编号： 姓名： 性别： 年龄： 身高： 厘米 体重： 公斤 劳动强度：轻 中 重作息时间： 点起床， 点休息，午休：是、否， 分钟。联系电话： 家庭住址： 二：膳食调查、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：较喜欢的主食搭配： 2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜： 每天食用蔬菜的量：A.小于 200 克 B.300 克 C.400 克 D.500 克 E.大于 500 克 3、每天食用水果种类： ，共计约： 克较喜欢的水果： 4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏
2、E.其它：较喜欢的畜产品： 食用畜产品的频率：（ ）次周，以（ ）为主，约（ ）克次。 其他：（ ），（ ）次周，约（ ）克次；（ ），（ ）次周，约（ ）克次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产品： 食用禽产品的频率：（ ）次周，以（ ）为主，约（ ）克次。 6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它： 较喜欢的水产品： 食用水产品的频率：（ ）次周，以（ ）为主，约（ ）克次。7、经常食用的豆制品是： 每周食用豆制品的频率：（ ）次周，以（ ）为主，约（ ）克次；其他：（ ），（ ）次周，约（ ）克次；（ ）
3、，（ ）次周，约（ ）克次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：食用奶类的频率（ ）次天，以（ ）为主，约（ ）毫升次；其他：（ ），（ ）次周，约（ ）毫升次；（ ），（ ）次周，约（ ）毫升次；9、每周食用蛋类的频率：（ ）次周 ，以（ ）为主,约（ ）克次；10、每天饮水量（250 毫升）：A.杯 B.杯 C.杯 D.杯以上11.每天食用盐量： 克12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油 G.其它：（ ）；用量：（ ）克/天。13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简
4、单吃 C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配： A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋F.粗杂粮 G.馒头 H.面条 I.蔬菜 J.其它：14、中餐如何搭配：（ ）荤（ ）素（ ）汤，主食：（ ）15、晚餐如何搭配：（ ）荤（ ）素（ ）汤，主食：（ ）16、每日膳食搭配：A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐 19、经常加餐吗？是（ ），否（ ），（ ）次周。20、是否吸烟？是（ ），否（ ）；是否在吸烟环
5、境生活？是（ ），否（ ）。21、是否饮酒？是（ ），否（ ）；（ ）次/周，（ ）毫升/次， （ ）酒。22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品 B.烟熏食品 C.腌腊食品 D.饼干 E.膨化类食品F.快餐 G.方便面 H.火腿肠 I.碳酸饮料23、经常使用的烹调方法： A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D.滑炒 E.熏烤 F.其它：24、每餐就餐时间：A.5 分钟 B.5-10 分钟 C.10-20 分钟D.20-30 分钟 E.30 分钟25、是否喜食辛辣食品：是（ ）否（ ）。26、你如何调节自己的饮食 A.随心所欲 B.家人安排 C.自己合理控制 D.仿照别人27、你对合理膳食的基本要求
6、知道多少：A.全知道 B.基本知道 C.知道较少 D.不了解。28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之 B.和家人协商改善。29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是（ ）否（ ）。三、疾病调查1、是否有高血压：是（ ）否（ ）， （ ）mmHg，是（ ）否（ ）服药， 是（ ）否（ ）在饮食调理。2、是否有高血脂：是（ ）否（ ），总胆固醇 T-CHOL ( )mmolL，甘油三酯 TG（ ）mmolL，是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理。3、是否有糖尿病：是（ ）否（ ），GLU 葡萄糖（ ）mmoL/L，是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理。4、是否有脂肪肝：是（ ）否（ ）， 是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理 。5、是否有痛风：是（ ）否（ ）， 是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理 。6、是否有其它慢性病（ ），是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理 。7、每周运动几次：（ ）次/周，（ ）运动，（ ）时间。8、是否接受疾病饮食调理：是（ ）否（ ），是否接受疾病保健食品调理：是（ ）否（ ）。9、其它疑问：填表时间： 年 月 日
