1、二级诊断技能讲义2人格障碍的基础知识,正常心理与异常心理的区分,心理异常,心理正常,心理不健康,心理健康,（神经症性心理问题）,重型精神疾病,（轻型精神疾病）,中国心理、精神科医生常用诊断标准,1中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3) (2001.4)2ICD-10（世界卫生组织（WHO），1992）3DSM-IV （1994.5）DSM-IV-TR（2000）,DSM-IV-TR的多轴评估系统,Axis I: Clinical Disorders（临床障碍） Other Conditions That May Be a Focus of Clinical AttentionAxi
2、s II: Personality Disorders（人格障碍） Mental Retardation（精神发育迟滞）Axis III: General Medical Conditions（生理疾病）Axis IV: Psychosocial and Environmental Problems（心理社会及环境问题）Axis V: Global Assessment of Functioning（总体功能评估）,Axis I: 除人格障碍和智力发育迟缓(mental retardation)之外的所有心理障碍。,Disorders Usually First Diagnosed in In
3、fancy, Childhood, or Adolescence (excluding Mental Retardation, which is diagnosed on Axis II)Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive DisordersMental Disorders Due to a General Medical ConditionSubstance-related DisordersSchizophrenia and Other Psychotic DisordersMood Disorders（心境障碍）Anx
4、iety Disorders（焦虑障碍）Somatoform Disorders （心因性障碍，心身障碍）Factitious Disorders （伪病障碍）Dissociative Disorders （分离性障碍）Sexual and Gender Identity DisordersEating Disorders Sleep Disorders Impulse-Control Disorders Not Elsewhere ClassifiedAdjustment DisordersOther Conditions That May be a Focus of Clinical At
5、tention,Axis II: 人格障碍和智力发育迟缓（mental retardation）,Paranoid Personality DisorderSchizoid Personality DisorderSchizotypal Personality Disorder Narcissitic Personality Disorder Antisocial Personality DisorderBorderline Personality DisorderHistrionic Personality DisorderObsessive-Compulsive Personality D
6、isorderAvoidant Personality DisorderDependent Personality DisorderPersonality Disorder Not Otherwise SpecifiesMental Retardation,A,B,C,Axis III: General Medical Conditions（一般生理问题）,Infectious and Parasitic DiseasesNeoplasms（肿瘤）Endocrine, Nutritional , and Metabolic Diseases and Immunity DisordersDise
7、ases of the Blood and Blood-Forming OrgansDiseases of the Nervous System and Sense OrgansDiseases of the Circulatory SystemDiseases of the Respiratory SystemDiseases of the Digestive SystemDiseases of the Genitourinary SystemComplications of Pregnancy, Childbirth, and the PuerperiumDiseases of the S
8、kin and Subcutaneous TissueDiseases of the Musculoskeletal System and Connective TissueCongenital AnomaliesCertain Conditions Originating in the Perinatal PeriodSymptoms, Signs, and Ill-Defined ConditionsInjury and Poisoning,Axis IV: Psychosocial and Environmental Problems（心理社会与生活环境问题）,Problems with
9、 primary support groupProblems related to the social environmentEducational problemsOccupational problemsHousing problemsEconomic problemsProblems with access to health care servicesProblems related to interaction with the legal system/crime,Axis V: Global Assessment of Functioning （GAF Scale）GAF =,
10、Consider Psychological, social, and occupational functioning on a hypothetical continuum of mental health-illness. Do not include impairment in functioning due to physical (or environmental) limitations.（根据从精神健康精神疾病的连续体判断来访者在心理的、社会的和职业上的功能健全情况。不包括因生理或环境限制导致的功能损害）,Axis V: Global Assessment of Functio
11、ning （总体功能评估）（GAF Scale）GAF =,Axis V: Global Assessment of Functioning （GAF Scale）GAF =,DSM-IV 多轴评估报告举例,Example 1:AXIS I 296.23 Major Depressive Disorder, Single Episode, Severe Without Psychotic Features Alcohol AbuseAXIS II 301.6 Dependent Personality Disorder Frequent use of denialAXIS III NoneAX
12、IS IV Threat of job lossAXIS V GAF = 35 (current),DSM-IV 多轴评估报告举例,Example 1:轴I 296.23 抑郁症, 单次发作, 严重，无精神病性症状 酒精滥用AXIS II 301.6 依赖型人格障碍 常用“否定”防御机制AXIS III 无AXIS IV 面临失业威胁AXIS V GAF = 35 (目前),人格障碍（CCMD-3）,指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境
13、的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。,人格障碍（CCMD-3）,【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和
14、反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,人格障碍（CCMD-3）,偏执性人格障碍分裂样人格障碍反社会性人格障碍冲动性（攻击性）人格障碍表演性（癔症性）人格障碍强迫性人格障碍焦虑性人格障碍依赖性人格障碍,其他人格障碍（DSM-IV-TR）,分裂型人格障碍自恋型人格障碍边缘型人格障碍其他尚未纳入正式诊断标准的人格障碍类型抑郁型人格障碍被动
15、攻击型人格障碍,偏执性人格障碍（CCMD-3）,以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项：对挫折和遭遇过度敏感；对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求；易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。,偏执性人格障碍与偏执性精神病、偏执型精神
16、分裂症的鉴别,偏执性精神病往往由偏执性人格障碍发展而来偏执性人格障碍是长期的，一贯的，往往在人生早期便有迹象，但有些是偏执性精神病的前奏偏执性人格障碍患者往往以牵连观念为主，缺乏固定的和系统的妄想。而偏执性精神病有关系妄想等固定且系统的妄想。偏执型精神分裂症有奇异的妄想、幻觉或思维障碍,案例,B某,男,30岁,11岁时父亲病逝,全家生活由母亲支撑,家境清贫;B懂事较早,常替母分忧,颇具独立性,任何生活琐事均能自己料理,不愿给母亲添麻烦;性情较固执,虽有错误,却不易接受批评,不愿透露心事,与人交往,总怕受人藐视,对有财有势者退避三舍,不与往来;18岁考上大学,成绩中等,与同学关系尚过得去,无一知
17、心朋友:在校学习期间,有位同学在政治运动中受到审查,组织上向B了解情况,B对此心情紧张,认为自己会被牵连进去,终日惶惶,对同学更加疏远,别人三两交谈或多看他一眼,便起疑心,认为别人在议论自已;假日亦不外出,怕别人怀疑或跟踪;听到同学谈某人交代问题时则认为是暗示自己也应该主动交代,因而常表白自己没有问题:,案例,大学毕业分到一国防工厂任技术员，因工厂均有士兵守卫，会客制度严格，B渐渐显得心情紧张，联系到大学时曾被调查的历史，自认受牵连，觉得分到此厂工作，也是有意将他置于监视之下。 平时谨小慎微，很少与同事接触，下班回家后从不外出。一次工作赶任务，休息不足，偏执观念严重，觉得上下班时有人跟踪，经常
18、将帽沿拉得低低的，以“躲开”跟踪。遇到穿军服的人便认为是跟踪者。对亲友来信或寄出的信总要查看一下邮戳，问一下对方是何时收信的，如收信迟，则认为来往信件被拆检过。 工作中总认为别人会搞鬼或故意贬低他的成绩，常加以防范，对别人请教他的问题亦认为是有意考察他而不愿讲。在家中显得很固执，要按自己的意见办。曾把“跟踪”的事告诉家人,对家人的安慰和开导极不高兴,甚至骂人，家人认为其精神异常，欲带B去精神科就诊，遭其拒绝。B虽有上述症状，但工作完成得较好，后被评为先进生产者，为解决夫妻分居调动了工作，在新单位觉得工作顺心，得到重用，偏执观念明显减少，与他人关系尚好，但仍是处处小心谨慎，防范别人捣鬼。经20年
19、追踪观察，未见情感淡漠、意志减退、幻觉和妄想等。,问题,本案例是偏执性人格障碍、偏执性精神病、还是偏执型精神分裂？为什么？,类妄想与妄想如何区别,被害观念与被害妄想 具有多疑或偏执性性格倾向者常怀疑组织或周围人对他进行压制、排挤、作弄或者迫害。如果调查后属于事出有因，由于其人际关系的紧张或确有对他不公正或歧视的事实，就不能轻易下被害妄想的诊断，要考虑只不过是一种被害观念。精神分裂症的被害妄想，常无中生有、毫无事实根据，或过于夸大，与具体事实很不相称、内容荒谬、无推理性等特征，且常伴其他精神病性症状。,妄想与类妄想如何区别,嫉妒观念与嫉妒妄想 丈夫怀疑妻子有外遇，从这个假想目标出发，见一封信就以
20、为是情书；闻一声笑便以为对人情有所钟；有男士来访就怀疑是情夫结果越想越像，越像越疑。有的人的确“醋心”太重，总不放心自己的配偶，或者配偶行为上也不大注意，引起一方的妒嫉心理，引发醋性，甚至争吵，但一般都能解释清楚，更不会无中生有乱疑，这不属病态。精神分裂症患者则毫无根据地怀疑配偶有外遇，坚信配偶有外遇，甚至觉得孩子面孔不十分像自己，就怀疑不是他生的，虽经事实证明，仍旧怀疑，才是嫉妒妄想。,妄想与类妄想如何区别,单相思与钟情妄想 单相思是普通用语，指对其所爱的人单方面的钟情，对方并不一定有意或根本不知被其所爱，单相思者也可付之行动向对方求爱，或成功、或失败，但一般都能正常适应，也有由于痴情导致心
21、因性障碍，或转爱为恨，伤害对方，爱情受挫的情杀者、毁容者，多出于此心理。钟情妄想是精神病理学名词。其特点是患者坚信对方对自己怀有情意。“钟情于人”其实在当事者看来是“被人钟情”，是对方爱上他(或她)。一些有钟情妄想的精神分裂症病人，也可怀疑有人破坏、阻挠其爱，而伤害“阻挠者”。,妄想与类妄想如何区别,牵连观念与关系妄想 牵连观念除可见于神经症与精神病患者外，亦可见于正常人与神经过敏者。例如有人做了亏心事，看到别人谈话就怀疑是议论他的事情，这是一种牵连观念，不是精神病性症状。关系妄想则不同，内容明显荒谬，把风马牛不相及的事硬往自已身上拉，例如怀疑报纸、广播或电视中的某些内容是针对他的，别人在一起
22、说话就怀疑是在议论自己，说自己坏话，与牵连观念有质的区别，是精神病理性障碍。,妄想与类妄想如何区别,疑病观念与疑病妄想 疑病观念主要见于疑病性神经症、更年期综合征及其他一些精神障碍，也见于神经质的正常人。大家都知道“杯弓蛇影”这个故事，说的是：有人到人家做客，主人置酒款待，刚要饮时，见杯中有蛇，心里不是滋味，勉强喝下后，回家就病了。后又至主人家问清情况，是喝了“杯中有蛇之酒”而一病多日，主人知杯中蛇乃墙上角弓之影映入，并当场实验，客人完全明白了，病也随之痊愈。这就是一种疑病观念。它不是精神病性症状，可以通过心理治疗或开导讲明情况而使症状消失。而疑病妄想则不同，精神分裂症的疑病妄想内容荒谬，如认
23、为自己腹内器官完全烂掉，或有虫物在吞食内脏，在他的肌肉内打通隧道、虫可在隧道中爬行。患者坚信不移，不能接受劝导或说服。,分裂样人格障碍,以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人际关系缺陷为特点，并至少有下列3项：性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省；表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴，及愤怒等；对赞扬和批评反应差或无动于衷；缺乏愉快感；
24、缺乏亲密、信任的人际关系；在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄)。,反社会型人格障碍,以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。【诊断标准】1.符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项：(1)严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常旷工（或旷课）、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；(2)行动无计划或有冲
25、动性，如进行事先未计划的旅行；(3)不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；(4)对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；(5)不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的（1年以上）夫妻关系；(6)很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；(7)对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为；(8)易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；(9)危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益；,反社会型人格障碍,2.在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：(1)反复违反家规或校规；(2)反复说
26、谎（不是为了躲避体罚）；(3)习惯性吸烟，喝酒；(4)虐待动物或弱小同伴；(5)反复偷窃；(6)经常逃学；(7)至少有2次未向家人说明外出过夜；(8)过早发生性活动；(9)多次参与破坏公共财物活动；(10)反复挑起或参与斗殴；(11)被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；(12)被拘留或被公安机关管教过。,案例,A，男，被控告杀害10名妇女。他的妻子J是帮凶，但J终于作出了不利于A的证言。A幻想找“完美的情人，”J陪他去购物中心和县博览会，劝说年轻女子上他们的运货车。A便用手枪威胁她，将她捆起来。大多数受害人是未成年的少女，仅最后两名受害人是成人。所有受害人都先被凌辱，然后被枪杀或勒死。,
27、案例,A评论每一受害人的性感，总是让J确信她自己从来不是第一流的。J遵从A的每一要求以弥补这个难以对付的丈夫对她的看法，甚至她最后离开他时，也不敢说个“不”字。他们曾分开几个月，A打电话给她要求再在一起生活，她同意了，就在当天他们残害了第9和第10名受害人。A出生时，19岁的父亲因偷汽车及使用空头支票而被判入狱。后来父亲又因抢劫被判入狱，但是他逃跑了。后来又两次被抓及逃跑，杀死一名警官，将硫酸泼到一名监狱警卫的面部致其失明然后打死他。父亲服死刑前不久写道：“我杀死警察时内心感到痛快，它给我良好的感受久久不能平复，这种感觉使我的情绪高扬到快乐的程度。”,案例,A常听别人说他长大后将像父亲。A在1
28、6岁时知道由于母亲告密才使父亲被捕和在毒气室处死。后来A向警方供认：“有时我想打断她的头有时我想用手枪对准她的口和从后面打断她的头。”A 13岁前仍遗尿，被母亲殴打和嘲弄。母亲在客人面前叫他“尿裤。”继父残酷地惩罚他，强迫他饮尿，用雪茄烧他的手腕。当母亲干涉时，继父抓住母亲的头往墙上碰撞。从此，她也主动参与虐待自己的儿子。A童年时梦到被尼龙袜闷住口鼻及被绑在弥漫着绿色气体的毒气室的椅子上。,案例,A 7岁开始和哥哥一起偷窃，12岁被判缓刑。一年后因对6岁女孩进行猥亵而被送到加利福尼亚州青少年管教所。年事稍长又被控告持枪抢劫及偷汽车。他逃学成了习惯，17岁在中学时因5科成绩不及格和“公民身份”5
29、项标准不及格被勒令停学。同年他第一次结婚。他在斗殴中常被打到意识障碍，16岁和20岁时分别有过短时的与持续一周的昏迷。头部CT发现“脑沟异常扩大和脑室轻度扩大。”神经心理测验显示“右侧额叶损害。”,案例,A共结婚7次，每一名妻子都被他殴打，有时打得很厉害。大多数的婚姻只维持几个月。有一名妻子形容他是“统治者，”说“他应该被管制。”A与第一任妻子有一女儿，被其强奸。A 30岁时，女儿向有关当局控告他的虐待，A更名换姓，用偷来的某州警官的驾驶执照，并弄到一张新的出生证明和社会安全号码，与当时是他情人的J逃往另一城市。他最后一次被捕前不久，他藏有一支半自动步枪，一支自动手枪，两只左轮手枪和一支大口径
30、短筒手枪。他做酒吧侍者。一位同事形容他是“Ladys Man，”说他在上班时间经常有妇女打电话给他。挂上电话后，他便评论她们。因为他罪恶累累，终于被判死刑。,冲动性（攻击性）人格障碍,以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列3项：易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时；有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控；对事物的计划和预见能力明显受损；不能坚持任何没有即刻奖励的行为；不稳定的和反复无常的心境；自我形象、目的，及内在偏好（包括性欲望）的紊乱和不确定；容易产
31、生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机；经常出现自杀、自伤行为。,CCMD-3强迫性人格障碍,以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人
32、际关系；刻板和固执，要求别人按其规矩办事；因循守旧、缺乏表达温情的能力。,DSM-IV强迫型人格障碍诊断标准,广泛专注于条理性、完美主义及精神和人际控制，以牺牲灵活性、开放性和效能为代价，始于成人早期，符合下列标准中4项（或以上）A 拘泥于细节、规则、清单、顺序、组织或计划，以至于到了丢失活动主题的程度。B 表现出干扰任务完成的完美主义（如因为过于严格的标准不能得到满足而使计划无法完成）C 对工作过于投入，以至于放弃了业余生活和朋友友谊（无法用经济困难来解释）D 对道德及价值问题过于尽责、谨慎及缺乏灵活性（无法用文化及宗教一致性来解释）E 即使某易物体破旧无用、不值得留恋，也不愿抛弃F 除非符
33、合其行事方式，否则不愿委派任务或与他人一起工作G 对自己和别人都很吝啬；认为金钱只能储存并用以预防未来灾难H 表现刻板和固执,案例,刘某，男，21岁，乡镇企业工人。原系县郊重点中学学生，学习成绩优秀。高中二年级时退学回农村。在初中时，由于用功读书学习，不注意用眼卫生，得了近视眼，配上了眼镜。他所在的村子几乎没有人戴眼镜，由于本人爱面子，怕村里人笑话，因此放假后亦不敢外出，成天呆在家里。高中一年级时学习紧张，他变得更为循规蹈矩，行为死板，办事效率极低，凡事要求十全十美，生怕出差错而遭人讥笑。对自己的生活，硬性规定许多过高要求和标准，哪怕做一件细小事情都要按照自己规定的刻板方式去完成。如做作业时，
34、课桌上的东西必须收拾的干干净净，要是课桌上放一支笔或一本多余的书，就要担心和分心，唯恐这件东西的存在会影响自己的注意力，使自己学习不专心，因此非要整齐无皱折，穿袜子一定要将袜底抹平。他不敢穿带补丁的袜子，因为担心不平整，写字时如果写得别扭（自己认为，实际上并非如此），定要涂掉后再写，否则会担心影响自己得思维效率，导致不必要的分心。,区分强迫症与强迫性人格障碍,强迫症是一种神经症，其症状是强迫观念和强迫行为，患者因为这些观念和行为而不能正常工作、生活，患者感到十分痛苦但并不能摆脱。强迫症患者的强迫症状为有限的一个或几个，内容比较固定，变动较少。强迫性人格障碍是人格障碍的一种，患者表现出过度要求准
35、确、仔细、完整、计划等特征，这些要求往往有一定的现实依据。强迫性人格的严格和完美要求表现在生活、工作的多方面，但都没有达到强迫症的程度。强迫性人格障碍能够发展成强迫症，但并非所有强迫症患者病前都是强迫性人格。强迫性人格障碍并不是“轻度的强迫症。”强迫性人格常感受到挫折，尤其给周围的人带来痛苦，人际关系常出现紧张。而强迫症患者除了症状给自己带来痛苦，未必会有人际关系紧张。,焦虑（回避）性人格障碍,以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)
36、以持久和广泛的内心紧张，及忧虑体验为特征，并至少有下列3项：一贯的自我敏感、不安全感，及自卑感；对遭排斥和批评过分敏感；不断追求被人接受和受到欢迎；除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系；惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动的程度，但无恐惧性回避；因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。,案例,L，男，45岁，邮局雇员，到抑郁症专科诊所就诊。他说从上小学时起经常感到心境抑郁，心境“正常”时期每次不超过几天。抑郁伴有嗜睡，对任何事物都没有兴趣和愉快感，注意力难以集中，自觉能力不足，悲观和容易抱怨。只有独自在家听音乐或看电视时心境比较正常。深入查询，他说
37、从未记起在社交场合有舒适感受。甚至入幼儿园以前，如要求他在父母的一群朋友们面前说话，脑子便“空空如也。”,案例,他在儿童社交场合如生日晚会感到非常焦虑，他或则回避这些场合，或则在参加时沉默不语。在课堂回答问题时要预先写好答案，即使如此也常常吞吞吐吐地说不出话来。他遇到新来的儿童时眼睛朝下看，害怕被他们审视，预期有丢脸和窘迫感。他相信周围的人将他看作是“笨蛋。”,案例,他长大一些后和两个邻居孩子一起玩，但从没有一个“挚友。”他的学习成绩良好，但是遇到课堂口头作业时成绩大受影响。他快到20岁时仍害怕女孩，到现在从未有过约会或向女孩提出约会。这使他很烦恼，不过他常常如此抑郁以致对约会没有精力和兴趣。
38、他上大学时有一段时期成绩不错，后来因成绩下降而离开大学。他遇到陌生人仍然非常不自在和“害怕。”因为见老板时不能回答问题，所以不容易找到工作。他做过少数只要求书面测验的工作。24岁时通过政府文职考试，被分配到邮局上夜班。他对工作感到满意，因为几乎不需要与别人接触。他因为害怕社交负担而多次拒绝接受提拔。虽然他现在管理一些雇员，但是仍然感到难以向他们发出指示，甚至对认识多年的人也是如此。他没有朋友，回避所有与同事交际的邀请。近几年来，他做过几种治疗来帮助克服“羞怯”和抑郁。他在社交场合或其他时间从未体验过突然发生的焦虑或惊恐发作。他在预期到社交场合时焦虑逐渐增加到恒定的高水平。他从未有过任何精神病性
39、症状。,表演性（癔症性）人格障碍,以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注意为特点，并至少有下列3项：富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感；肤浅和易变的情感；自我中心，自我放纵和不为他人着想；追求刺激和以自己为注意中心的活动；不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；暗示性高，易受他人影响。,依赖性人格障碍,【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分依赖为特征，并至少有下列3项：要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任；将自己的需要附属于所依赖的人，过分地
40、服从他人的意志；不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求；感到自己无助、无能，或缺乏精力；沉湎于被遗忘的恐惧之中，不断要求别人对此提出保证，独处时感到很难受；当与他人的亲密关系结束时，有被毁灭和无助的体验；经常把责任推给别人，以应对逆境。,案例,M，男，34岁，未婚，会计师，和母亲住在一起。因与女友的关系结束后非常不愉快而来诊。母亲不赞成他的结婚计划，表面理由是女方的宗教信仰不同。他感到十分为难，被迫在母亲和女友之间作出选择，因为“血浓于水，”他决定不违背母亲的意愿。虽然如此，他怨恨自己和母亲，并认为母亲将永远不让他结婚及不愿让他离开。母亲在家中掌权，是一名非常专制的妇女，惯于独断专行。M害怕失
41、去母亲的支持，所以不敢不同意母亲的意见。他为自己的软弱而自责，并且钦佩母亲及尊重她的判断“毕竟卡罗尔可能不适合我”（卡罗尔是其女友的名字）。他交替出现怨恨和“母亲最懂事”的想法。他感到自己的判断力很差。,案例,M做比较低级的工作，与所受教育和才能不相称。他多次拒绝晋升，因为不想负责监督别人的工作或独自作出决定。他在一位雇主那里干了10年，和雇主相处很好，被人认为是非常依赖及不会强人接受己见的工作者。他有2位从儿童早期就要好的知己，他和其中一位每日在一起进午餐，如果该朋友因病有一天不来，他便有失落感觉。,M排行第4，是家里惟一的男孩，被母亲和姐姐“宠爱和娇惯。”儿童期有明显的分离性焦虑除非母亲在房里，否则难以入睡；轻度拒绝上学，偶尔“借宿别家”便难受地想家。童年时毫无主见而被其他儿童取笑，外号叫“婴儿。”他几乎一生都住在家里，只在上大学时离家一年，由于想家而退学回来。他除了不能为了其他妇女而离开母亲以外，异性恋的适应性是正常的。,
