1、骨折病人的护理,护理学院 朱姝芹,骨折（fracture）定义,骨的完整性和连续性发生中断称骨折,骨折成因,直接暴力间接暴力积劳性劳损病理性骨折,依据骨折的程度分类完全性骨折横形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插骨折、压缩性骨折、骨骺分离不完全性骨折裂缝骨折，青枝骨折,分类,不完全骨折,不完全骨折,依据骨折是否和外界相通分类开放性骨折（open fracture）闭合性骨折 (closed fracture),分类,依据骨折稳定程度分类稳定性骨折裂缝、青枝、嵌插、横形骨折 不稳定性骨折 斜形，螺旋形，粉碎性骨折,分类,血肿炎症机化期内出血血肿新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞侵入 纤维组织约需23周
2、方能初步完成,病理生理1,原始骨痂形成期纤维组织软骨经钙化桥梁骨痂临床愈合 约需48周,病理生理2,骨板形成塑型期约需812周,病理生理3,骨折的延迟愈合、不愈合和畸形愈合,延迟或不愈合X线示：硬化、封闭、圆钝、延迟愈合去除因素，继续治疗不愈合 手术植骨、内固定畸形愈合轻观察重手术矫正,全身表现休克：开放损伤、多发骨折疼痛发热 38,开放性骨折若升高感染,临床表现1,局部表现一般表现疼痛压痛、肿胀瘀斑、功能障碍特有体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感,临床表现2,骨筋膜室综合症脂肪栓塞综合症缺血性骨坏死缺血性肌挛缩急性骨萎缩疼痛、血管舒缩紊乱关节僵硬骨化性肌炎创伤性关节炎,并发症,骨筋膜室综合症
3、,发生原因骨筋膜室容积骤减骨筋膜室内容物体积剧增,骨筋膜室综合症,局部表现:疼痛同时患肢麻木，皮肤苍白-早期症状指或趾屈曲状态,肌力减弱，被动牵拉时剧痛-肌缺血早期体征动脉搏动减弱甚至消失患室皮肤略红,皮温稍高,肿胀,压痛和张力高,骨筋膜室综合症,后果:濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩-爪形手或足临床表现为5P:Painless,Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness坏疽,骨筋膜室综合症,本症一经诊断,立即彻底切开筋膜减压早期切开减压是防止肌肉与神经发生缺血性坏死的唯一有效的方法待数天消肿后行延期缝合局部切开减压后,应预防水,电解质紊乱及急性肾衰
4、,不同于肺栓塞意识障碍、进行性呼吸困难、瘀斑，股骨干骨折多发,脂肪栓塞综合症,伏克曼（Volkmann）缺血性肌挛缩,骨折血管压迫肌肉缺血6-8h坏死纤维瘢痕化挛缩,诊断骨折主要依据病史和体征、X线照片检查进行诊断用X线照片来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍X线才能确诊，对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节,辅助检查,辅助检查,有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的450角位拍片拍健侧对比早期骨折线不明显，2周后复查CT、MRI检查骨扫描实验室检查：血常规、血钙磷、尿常规,处理原则-现场急救1,目的：抢救生命，减轻痛苦，避免再受伤，防治污染抢救
5、生命：了解病史，估计伤情，并做全身重点检查。判断伤员有无紧急情况休克：抗休克颅脑损伤：注意呼吸道,处理原则-现场急救2,包扎伤口伤口：敷料包扎创口出血：加压包扎，止血带使用以达能止血为度，不要过紧或过松止血带不应用电线、绳索或铁丝等代替,处理原则-现场急救3,妥善固定将伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，下肢可和健侧下肢固定等安全迅速地转运脊柱骨折：平行搬运颈椎骨折：固定头部,骨折的临床处理原则,复位标准,解剖复位：矫正了各种移位(对线对位完好),恢复了正常解剖关系。,功能复位：尽最大努力,未能达到解剖复位,但其愈合后
6、对肢体功能无明显影响者。,临床处理1 -复位,非手术复位手法复位应用手法使骨折复位复位时间：越早越好，肿胀严重，消肿后进行牵引复位：兼有固定作用手术复位不好复位者可麻醉后再进行,临床处理2-固定,外固定石膏牵引小夹板内固定：钢板螺钉、克氏针、髓内钉,临床处理3-功能锻炼,骨折早期伤后12周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动 骨折中期两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端纤维连接，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，逐步活动上、下关节骨折后期骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正
7、常活动范围,护理措施1,促进神经循环功能恢复预防、纠正休克保暖合适体位，促进静脉回流加强观察,护理措施2,减轻疼痛药物止痛 物理方法,护理措施3,预防感染监测有无感染症状和体征伤口护理合理应用抗生素体位,护理措施4,功能锻炼肌肉舒缩、关节活动行走：拐杖、步行器、手杖深呼吸,第二节 四肢骨折,从外科颈下12cm至肱骨髁上2cm内的骨折称为肱骨干骨折,肱骨干骨折解剖特点,肱骨干骨折-病因：,直接暴力： 常见于中上13，多为粉碎或横型骨折间接暴力：多见于中下13，骨折线为斜型或螺旋型,肱骨干中段后方有桡神经沟，其内有桡神经通过肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤,肱骨干骨折,肱骨干骨折-临床表现,上臂畸
8、形异常活动、骨擦音肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤 桡神经损伤：垂腕、掌指及指间关节不能伸直，手背桡侧感觉麻木,肱骨干骨折-治疗,无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定手法复位小夹板固定、U形石膏固定,伸直型最多见，占90以上骨折线由前下斜向后上方骨折近段易损伤正中神经和肱动脉 屈曲型跌倒时肘关节在屈曲位，肘部触地，将肱骨髁推向前方，肱骨干推向后方，造成肱骨髁上骨折骨折线由前上斜向后下方,肱骨髁上骨折分型,有明显的外伤史肘关节肿胀、疼痛、功能障碍并有肘部后突畸形，处于半屈位同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤注意：Volkmann缺血性肌挛缩和肘关节脱位鉴别，肘后三角
9、正常,肱骨髁上骨折临床症状,手法复位外固定尺骨鹰嘴牵引 切开复位、内固定合并血管、神经损伤时单纯为了整复骨折很少采用手术方法,肱骨髁上骨折治疗,直接暴力：多为横行骨折或粉碎性骨折间接暴力：尺骨骨折线低于桡骨骨折线扭转暴力：桡骨骨折线低于尺骨骨折线外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限，完全骨折有骨擦音X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节，注意有无关节脱位,尺桡骨干骨折-临床症状,孟氏骨折1814年意大利Monteggia,盖氏骨折 1934意大利 Galeazzi,手法复位、外固定：这种骨折复位比较困难，复位后容易移位对位要求高，应当作关节内骨折处理闭合复位不满意率超过75
10、%切开复位内固定：钢板、髓内钉,尺桡骨干骨折治疗,桡骨远端骨折-解剖特点,桡骨远侧关节面3cm以内处是骨密质与骨松质交界处，解剖上较薄弱，易骨折,最常见，多为间接暴力致伤跌倒时腕背屈、掌心触地，前臂旋前肘屈曲骨折远端向背侧、桡侧移位腕部肿胀，疼痛，活动受限移位明显时，可见“餐叉状”及“枪刺样”畸形 正位X片示，桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位 ；侧位X片示桡骨远端向背侧移位,Colles骨折临床表现,手法复位小夹板或石膏固定 4周待重迭基本矫正后，掌屈尺偏固定2周，然后中立位2周,Colles骨折治疗,股骨颈骨折,是一种常见于老人的损伤，女男主要原因为绊倒所致，并由外旋暴力引起，暴力不同，产生
11、的移位不同不易愈合，易发生股骨头坏死,按骨折部位分为头下型经颈型基底型Pauwels分类法内收型 Pauwels角 50 外展型 Pauwels角30 Garden分类法：依错位程度分为：型，不完全骨折型，无错位完全骨折型，完全骨折部分移位型，完全骨折完全移位,股骨颈骨折分类,老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，患肢短缩 疼痛：髋部疼痛，活动明显，患肢足跟部或大粗隆叩击，髋部也感疼痛功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特点注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳定骨折变为
12、移位的不稳定骨折,股骨颈骨折临床表现,非手术治疗：适用于无明显移位骨折，或不能耐受手术者，采用患肢牵引或抗足外旋鞋812周，约需34个月愈合，6个月不负重内固定适应证最广：对绝大部分骨折的均适用，多采用加压螺钉内固定，术后“丁”字鞋固定 人工关节置换术：适应于60岁以上老年人的头下型、明显移位股骨颈骨折，股骨头坏死,股骨颈骨折治疗,保持适当的体位，防止骨折移位：矫正鞋，卧床，正确搬运指导正确活动：股四头肌锻炼，行走压疮的预防和护理,股骨颈骨折护理措施,股骨干骨折,股骨是人体最粗长的管状骨，塑形期长股骨干呈轻度向前向外的弧形外张力，内压应力坚强固定，早期活动,上1/3段骨折：近折段: 受髂腰肌、
13、臀中、小肌和髋关节外旋股群牵拉，向前、外和外旋移位远折段：受内收肌群的牵位，而向上，向后、向内移位。出现向外成角和缩短,骨折移位规律,中段1/3骨折近折段：因内收、外展肌力量抵消，其畸形主要是由暴力的方向和性质决定远折段：受内收肌牵拉而向外成角,骨折移位规律,骨折移位规律,远侧1/3骨折：远折段受腓肠肌的牵拉，向后倾倒，可压迫或刺激腘动、静脉，胫神经、腓总神经,临床表现,多数伤者均有较严重的外伤史，休克骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和体短缩功能障碍非常显著检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤,非手术疗法牵引悬吊牵引法: 用于3岁以内儿童骨牵引手法复
14、位外固定,治疗,手术治疗：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽 交锁髓内钉固定、钢板螺钉固定,治疗,胫腓骨骨干骨折,胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折胫骨上1/3骨折易损伤胫后动脉中1/3为骨折好发部位，骨筋膜间室综合征胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附丽，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟愈合或不愈合易发生骨筋膜室综合症腓骨上1/3骨折易损伤腓总神经,临床表现,明显外伤史肿胀、骨擦感、反常活动成角、短缩、足外旋X线，包括膝关节、踝关节,治疗,手法复位和外固定 骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，可用跟骨持续牵引 切开复位内固定 外固定支架,第三节 脊
15、柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折,脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的，伤情常较严重复杂，对劳动力影响很大，甚至危及生命，须注意积极预防，正确治疗。,解剖,脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带,脊柱骨折分类,根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3中柱包括椎体及椎间盘的后1/3及后纵韧带后柱包括椎体附件及其韧带,病因,多数是间接暴力少数是直接暴力,胸腰椎骨折的分类,单纯压缩型骨折：骨折呈楔型，不损伤中柱，稳定稳定性爆破型骨折：前
16、柱和中柱损伤不稳定性爆破型骨折：三柱损伤,Chance骨折：椎体水平状撕裂屈曲-牵拉型骨折脊柱骨折-脱位单纯附件骨折,颈椎骨折分类1,屈曲型损伤：前方半脱位双侧椎间关节脱位单纯压缩性骨折,垂直压缩型损伤Jefferson骨折爆破型骨折,颈椎骨折分类2,Jefferson骨折,过伸损伤过伸型脱位枢椎椎弓骨折：Hangman骨折机制不明骨折：齿状突骨折：三型,颈椎骨折分类3,临床表现,症状颈椎骨折头颈部疼痛，不能活动；胸腰椎骨折腰背部疼痛由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状体征局部压痛肿胀，叩击痛，活动障碍，局部可扪及局限性后突畸形，局部压痛脊髓马尾损伤症状：瘫痪平面以
17、下感觉运动消失，颈4以上注意影响呼吸危及生命,治疗-胸腰椎骨折,首先抢救生命胸腰段骨折轻度椎体压缩、稳定型患者可平卧硬板床，腰部垫高，数日后即可背伸肌锻炼 胸腰段压缩骨折闭合复位两桌法过伸复位：复位后在此位置上石膏背心固定，固定时间需3个月双踝悬吊法复位：复位后石膏背心固定3个月腰背肌功能锻炼,急救和搬运,不要用软担架，宜用木板搬运使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁，木板放伤员一侧，由2-3人扶伤员躯干，骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动，头颈两侧沙袋固定,颈椎半脱位：石膏固定3月，后期不稳定手术治疗压
18、缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位，牵引重量3-5kg，复位后用头胸石膏固定3个月压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位，牵引重量可增加到6-10kg，摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定小关节交锁、有神经症状者需切开复位内固定,治疗-颈椎骨折,脊髓损伤病理及类型脊髓震荡 脊髓休克脊髓挫伤与出血脊髓断裂 脊髓受压马尾神经损伤,脊髓损伤,脊髓损伤后，应进行系统的神经检查，包括感觉、运动、反射、括约肌功能及植物神经功能检查注: 要特别注意脊柱损伤平面和脊髓损伤平面的不一致性,临床表现1,脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害感觉障碍损伤
19、平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失运动障碍：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失，休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射括约肌功能障碍,临床表现2,不完全性脊髓损伤,脊髓圆锥损伤：会阴部感觉丧失，括约肌功能丧失，大小便不能控制，性功能障碍，双下肢感觉运动正常脊髓半切损伤综合症（Brown-Sequards Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、深感觉丧失马尾神经损伤,非手术治疗,保持气道通畅和有效通气输血输液药物治疗留置导尿胃肠减压固定与局部制动,及早解除对脊髓的压迫手术治疗：脊柱骨折脱
20、位、关节突交锁脊柱骨折复位后不满意不稳定瘫痪平面不断上升X线、CT、MR显示压迫存在脑脊液梗阻,手术治疗原则,护理措施,呼吸功能维持：保持气道通畅，必要时气管插管或切开吸氧减轻脊髓水肿加强呼吸道护理：拍背、咳痰、吸痰、雾化吸入深呼吸气管插管或切开护理,维持正常体温尿潴留：导尿、人工排尿、预防尿道感染预防便秘心理护理加强皮肤护理,护理措施,第四节 骨盆骨折,临床表现,骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致多见于交通事故或塌方半数以上伴有合并症或多发伤最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率疼痛广泛。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。骨盆挤
21、压分离试验阳性 患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝患侧常不缩短,并发症,腹膜后血肿：失血性休克 尿道或膀胱损伤 直肠损伤 神经损伤：多在骶骨骨折时发生,应根据全身情况进行治疗积极抢救休克，首先处理各种危及生命的合并症依照骨折移位情况给予卧床休息、双下肢牵引或骨盆兜悬吊牵引固定，有移位者可行手法复位对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、输液，必要时采用手术止血膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术 对直肠损伤应进行剖腹探查，做结肠造口术尿道断裂：修补术,治疗,护理措施,补充血容量维持排尿、排便通畅皮肤护理协助、指导病人合理活动,关节脱位病人的护理,定义：关节面失去正常对合
22、关系，称脱位。关节周围韧带和关节囊的损伤（一过性脱位）称扭伤。分类：原因：1、创伤性，2、先天性，3、病理性，4、习惯性（复发性）时间（三周为界）是否与外界相通,关节脱位,专有体征畸形关节空虚弹性固定一般表现：X线：有重要诊断和鉴别诊断价值,关节脱位-临床表现,关节脱位-治疗,原则同骨折手法复位，外固定3周手术复位功能锻炼,肩关节脱位,一般表现外伤史肿痛功能障碍专有体征方肩畸形关节空虚Dugas征（）,治疗：复位：Hippocrates Kocher , stimsonmethods固定：三角巾悬吊或搭肩胸肱绷带固定，时间长于三周切开复位,肩关节脱位,肘关节脱位,肘关节后脱位最为常见，大多发生于青壮年跌倒时用手撑地,临床表现受伤史及局部一般症状 肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120-140度肘后三角关系被破坏,肘关节脱位,治疗：复位固定功能锻练,肘关节脱位,髋关节脱位,髋关节是人体最稳定的关节，只有在强大的暴力下才会引起脱位髋关节脱位按股骨头的移位方向分为：前脱位后脱位-最常见 中心性脱位,后脱位主要表现屈曲内收内旋畸形摸到股骨头，大粗隆上移明显坐骨神经损伤,髋关节脱位,治疗Allis 复位法皮肤牵引功能锻炼,髋关节脱位,
