1、神经外科手术麻醉学基础与临床常规杨英明,1.基本概念2.颅内占位手术的麻醉3.后颅窝手术的麻醉4.颅内动脉瘤手术的麻醉5.脊髓手术的麻醉6.颅外伤手术的麻醉7.神经外科麻醉安全问答,主要内容,1.颅内容积是固定不变的，包括脑组织（80%）、血液（12%）及脑脊液（8%），其中任何一种成分的增加势必导致其他成分的减少以维持正常的ICP（颅内压）。2.正常的CBF（脑血流）为40-50ml/100g脑组织/min（成人脑组织约1500g）,占心输出量的15%。3.决定CBF的因素包括：（1）CMRO2（脑氧代谢率）、（2）PaCO2 (动脉血二氧化碳分压)、（3）CPP（脑灌注压）和脑的自动调节功
2、能、（4）PaO2（动脉血氧分压）以及（5）麻醉药物。,基本概念,4.在37以下，体温每降低1将使CMRO2和CBF降低7。5.PaCO2在40mmHg左右每增加或降低1mmHg，CBF大约增减1ml/100g脑组织/min。6.CPP为MAP（平均动脉压）和ICP或者中心静脉压（取较高者）之差。7.脑的自动调节是指在CPP改变的情况下保持CBF恒定的机制。当MAP在50-150mmHg范围内变化时，自动调节机制维持CBF相对恒定。,8.除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时轻度降低CMRO2、CBF和ICP（颅内压）的作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。9.所有的吸入麻醉药均
3、可以降低CMRO2。然而，它们的脑血管扩张作用反而可以使CBF呈剂量依赖性的增多及与之相应的颅内压增高。当吸入的MAC皆为1.5时，吸入异氟烷时CBF的平均增长幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。10.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节能力保持不变，更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。静脉麻醉药不会损害脑的自动调节能力。,11.ICP通常小于10mmHg，ICP增高持续在15mmHg以上被定义为颅内高压。12.过度通气降低颅内压的效能将随着时间的延长而减弱，脑血流量会在大约6小时后恢复正常。13.过度通气使PaCO2低于35mmHg可以减弱吸入性麻醉药增加颅内压的趋势。14.脑耗氧高并且
4、高度依赖有氧性糖代谢，因此对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效的脑保护方法。,颅内占位手术的麻醉,颅内占位 幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。 幕下占位主要表现为小脑功能障碍及脑干压迫。 颅内占位症状取决于占位的生长速度、部位及颅内压。,麻醉管理目标1防止脑血流和颅内压的不良变化。2术后及时苏醒便于评估神经功能。,一术前1如果存在颅内高压，要避免给予镇静和阿片类药。2CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。3注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。4注意病人的精神状态。,二麻醉监护1常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。2预估术中可能大量出血的
5、病人应开放大的静脉通路。,三麻醉诱导1诱导开始前及诱导开始后均应使病人过度通气以降低ICP。2要求诱导平稳，避免呛咳、屏气等加重颅内高压。,3诱导药物为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、咪唑安定0.1 mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3 g/kg、舒芬太尼0.2-0.3 g/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯0.2-0.5mg/kg、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1 mg/kg）。,4司可林可增高ICP，应尽量避免使用，除非病人有潜在的困难气道。5在喉镜暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神经刺激器确认肌肉松弛)要充分，避免由于呛咳引起的ICP增高。,6加强型
6、气管导管，妥善固定。7保持体循环血压平稳（MAP 50-70 mmHg），在维持CPP的同时避免ICP增高而影响大脑灌注。8对于诱导过程中体循环血压过高的病人可给予艾司洛尔（不伴心动过缓）或增加诱导药物剂量。尽量避免使用血管扩张药以免增加CBF及ICP。,四麻醉维持1幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。避免颈部过度屈曲和旋转。2若病人血流动力学稳定，则切皮前应常规给予阿片类药（芬太尼2-3 g/kg或舒芬太尼0.2-0.3 g/kg单次静推）加深麻醉。,3若病人心率快、体循环血压高则切皮前不应皮下注射含肾上腺素的生理盐水。4机械通气应维持适度的过度通气（PaCO2在2
7、5-30mmHg左右）。,5PEEP及可能增高平均气道压的呼吸模式（大潮气量低呼吸频率）会影响脑静脉的回流进而增加ICP。6降低ICP并且维持充足的CPP。7静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,阿片类药复合丙泊酚或者吸入性麻醉药联合或不联合应用笑气。,神经外科麻醉液体管理1原则：维持正常血容量和血清渗透压。2林格液3不推荐使用葡萄糖溶液。4输血，备自体血液回收。,五麻醉苏醒1气管拔管前，静脉预注利多卡因1mg/kg或丙泊酚20-30mg可降低呛咳的发生率。2拔管时避免呛咳、躁动和体循环高血压，以减少脑出血和水肿的发生。,3术后应激反应和继发的高血流动力学改变（高血压，心动过速）可以通过给予阿片类药
8、和血流动力学活性药来缓解。4评估病人是否能维持气道通畅，是否需要带管在ICU继续行机械通气。,5快速的苏醒以利于神经功能的评估。延迟苏醒常见于阿片类药物过量。用纳洛酮拮抗阿片类药物需谨慎。6一般不伴有剧烈的术后疼痛，不需术后镇痛。7. 术后应注意保持头部稳定，适当镇静加强护理，防止并发肺部感染。维持呼吸循环功能稳定是术后早期的主要任务。,后颅窝手术的麻醉 后颅窝肿瘤包括小脑半球、小脑蚓部肿瘤，第四脑室肿瘤，桥小脑角肿瘤及脑干肿瘤。 桥小脑角肿瘤以听神经瘤最多见，严重时可出现声音嘶哑、饮水呛咳。小脑蚓部及第四脑室肿瘤易引起梗阻性脑积水，较早出现颅内压增高。 颅后窝肿瘤直接影响或压迫呼吸和循环中枢
9、，生命体征可随时发生改变而直接威胁病人的安全。,一. 术前1. 需了解病变位置、大小及脑干压迫程度。2. 后颅窝肿瘤除后组颅神经损害表现外，生命体征紊乱多见。3. 如有呼吸功能改变，术前应查血气及肺功能，有无呼吸中枢受损、强迫头位及颈部活动受限。4. 术前纠正水、电解质紊乱。5. 如果不存在颅内高压，可常规给予镇静药。,二. 麻醉监护：同颅内占位手术的麻醉。 三. 麻醉诱导1诱导药物及注意事项基本同颅内占位手术的麻醉。2应避免插管操作中暴力托枕及头过度后仰所导致的延髓受压。3避免出现急性脑脊液梗阻，颅内压急剧升高。,四. 麻醉维持1. 后颅窝手术可选俯卧位、侧俯卧或者坐位。坐位发生静脉空气栓塞
10、（发生率25%）及颅内积气的风险很高。2. 麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。3. 术中需行脑干神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应用。4. 术中牵拉肿瘤可出现循环剧烈波动。,5. 需要抬高病人头部的神经外科手术使静脉空气栓塞的危险度大大增加。 在控制通气期间，ETCO2突然降低，突然出现的病人自主呼吸迹象可能是静脉空气栓塞最初的表现。 晚期表现为低血压、心动过速、心律失常、发绀。 经食道超声对于发现空气栓塞是最灵敏的。,6. 当怀疑静脉空气栓塞时，立即通知外科医生。其处理如下：（1）使术野内注满液体，在骨的边缘涂抹封堵物以堵住空气的入口。（2）轻微的压迫双侧颈内静脉以升高颅内静脉压减少空气进
11、入。（3）将病人的头部处于头低位。（4）停止笑气的吸入以避免增加静脉内气栓的体积。（5）将中心静脉导管管口放置在上腔静脉和右房交接处可以最快的抽吸出空气。（6）快速输液增加中心静脉压。（7）应用血管加压药纠正低血压。,五麻醉苏醒1. 后颅窝占位手术可能损伤脑干呼吸循环中枢核团，导致围术期血流动力学的波动和术后呼吸的抑制。颅神经也可能受累而损害气道保护性反射。2. 除个别呼吸恢复完全的病人，一般保留气管导管，但要及早恢复自主呼吸，以观察手术对神经中枢的影响，不主张术后早期拔管。3. 其他注意事项同颅内占位手术的麻醉。,神经外科术后并发症1颅内高压2惊厥3呼衰4神经源性肺水肿5. 气栓6. 心率失
12、常,颅内动脉瘤手术的麻醉,发病率：每年有2-4%的人发生动脉瘤，其中1-2%的动脉瘤会破裂。临床表现：颅内出血合并突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、局灶性神经症状和意识减退。并发症：死亡、再出血和血管痉挛。心电图的改变（T波倒置、U波、ST段压低、QT间期延长、和少见的Q波）常会出现。麻醉管理目标：防止体循环血压的突然增高导致动脉瘤破裂；便于手术暴露和接近动脉瘤。,一术前1. 通常不需要术前镇静，除非病人严重躁动。2颅内压增高和血管痉挛相关症状的神经学评估。3. 评估心电图的改变。4. 如果存在血管痉挛要行3H治疗,高血压（Hypertension），高血容量（Hypervolemia）和血液稀释（
13、Hemodilution）。5. 钙通道阻滞剂（nimodipine）。6. 纠正离子紊乱(低钠血症常见)。,Glasgow昏迷量表,轻度：13-15； 中度：9-12； 重度：4-8； 脑死亡：3,二麻醉监护1常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。2预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路，CVP。,三麻醉诱导1转运病人过程中要避免激烈运动以免引起体循环血压升高。2安抚病人避免其紧张引起体循环血压升高。3若病人入室后血压高，则给予咪唑安定1 mg镇静。对于镇静无效的高血压可给予降压药。4要求诱导平稳，充分的麻醉深度和肌松，避免呛咳、喉镜暴露声带引起体循环血压的增高
14、。5维持适当的收缩压保持脑灌注。,四麻醉维持1加强管妥善固定。2. 颅内动脉瘤手术通常采取仰卧位或侧卧位。3. 麻醉维持可使用阿片类和丙泊酚或吸入麻醉药。4为了防止动脉瘤在术中破裂，控制性降压在分离动脉瘤的过程中非常重要。5钳夹动脉瘤时维持正常或稍高的体循环血压。,6. 手术开始切皮，分离骨膜、硬膜切开及关颅时疼痛增强，必要时需追加阿片类药或静脉及吸入性麻醉药加深麻醉。7操作接近动脉瘤体时给予肌松药防治病人体动。8巨大而复杂的动脉瘤手术可能需要低温停循环。9甘露醇（0.25-1g/kg）渗透性利尿和适当的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）可以减轻脑水肿而便于外科医生对动脉瘤的分离。
15、10做好输血及自体血液回收准备以应对突然的动脉瘤破裂。,麻醉药物的选择1.除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有降低ICP（颅内压）的作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。2.所有的吸入麻醉药均有脑血管扩张作用，可以使颅内压增高。,3.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节ICP能力保持不变，更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。4.阿片类有降低ICP（颅内压）的作用。5.肌松药对ICP影响较小，有降低ICP作用。但司可林可使颅内压增高。,利尿药物渗透性利尿药： 甘露醇0.5-2.0 g/kg10-15 min 起效30 min 达峰袢利尿药： 速尿0.5-2.0 mg/kg
16、5-10 min 起效 1-2 h 达峰,CPP (Cerebral Perfusion Pressure)CPP=MAP-ICPTMP （Transmural Pressure）TMP=MAP-ICP,五麻醉苏醒1除了伴有严重的神经系统的损伤，手术结束后一般都要拔除气管导管。2维持正常或稍高的体循环血压。3早期苏醒以利于神经学评估。43H治疗以维持适当的脑灌注压，预防血管痉挛和癫痫。,脊髓手术的麻醉 脊髓手术常用于退行性病变引发的有神经根及脊髓压迫症状的病人。椎间盘突出及椎关节强硬常引起压迫症状。 椎间盘突出常见于30-50岁病人主要累及L4-5或C5-6。椎关节强硬好发于老年病人的低位颈椎
17、。 椎管手术可纠正畸形（脊柱侧弯），脊髓减压，修复钝性创伤造成的脊髓横断，也可切除脊髓肿瘤、血管畸形，引流脊髓脓肿及血肿。,一术前1注意评估气道及病变对呼吸功能的损害。2注意解剖结构异常及颈活动受限（颈牵引、固定支架）可能引起的困难插管，备好纤支镜等特殊插管工具。3记录术前已存在的神经功能异常。4病人常伴术前的疼痛，术前用药应给予一定量的阿片类药物。但对有气道异常及呼吸功能损害的病人应慎用术前药。二麻醉监护: 同颅内占位手术的麻醉。,三麻醉诱导1诱导药物及注意事项同颅内占位手术的麻醉。2对有颈椎病变的病人插管时应避免暴力托枕及头过度后仰，应尽量保持颈部稳定。3经胸入路的脊髓手术需插双腔管（成人
18、男性37Fr、女性35Fr）。4对颈部活动受限造成的困难插管可表麻下清醒插管，保留自主呼吸插管或纤支镜插管。,四麻醉维持1脊髓手术通常采取俯卧位。插管后摆体位时注意不要过度扭曲颈部以防加重脊髓损伤。2有时需要术中控制性降压或术野注射含肾上腺素的生理盐水以减少术中出血。3胸椎及腰椎手术可能会损伤主动脉或腔静脉而引起大出血，应做好输血和自体血液回收。4需行术中唤醒或神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应用。,5经胸入路的脊髓手术需经双腔管行单肺通气时应维持充足的通气量（5-8 ml/kg），适当的气道压及呼吸频率，避免缺氧。6麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。五麻醉苏醒同颅内占位手术的麻醉。,颅外伤
19、手术的麻醉 颅外伤引起的死亡率占外伤死亡的50%，常合并腹外伤及骨折等。颅外伤包括颅骨骨折，硬膜外、硬膜下血肿，脑震荡，脑挫裂伤，脑穿透伤和创伤性脑血管阻塞等。 颅外伤不仅造成不可逆的神经损伤，而且引起（1）低氧、高二氧化碳、低血压等全身性改变，（2）硬膜外、硬膜下及脑内血肿，（3）颅内高压等继发性损伤。 颅外伤手术的麻醉要求为手术创造便利条件，保持病人围术期生命体征平稳的同时避免上述继发性损伤。,一术前1正确评估气道、通气、氧和状态及神经学指标，纠正低血压。2注意病人有无合并其他组织器官的损伤，尤其是肺挫裂伤、脂肪栓塞及神经性肺水肿等可能影响病人氧和的情况。3所有病人都应高度怀疑伴有颈段脊髓
20、损伤，应保持颈部稳定。4对明显呼吸困难的病人应紧急气管插管。二麻醉监护: 同颅内占位手术的麻醉。,三麻醉诱导1所有病人都按饱胃处理，行快速顺序诱导（面罩吸氧、丙泊酚1.5-3mg/kg、司可林2mg/kg 静推，按压环甲膜）。2诱导过程中避免血压及ICP升高。3对低血压病人可减少丙泊酚用量。4颅底骨折病人禁用鼻插管。5其他事项同颅内占位手术的麻醉。,四麻醉维持1麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。2颅外伤可引起弥散性血管内凝血（DIC），可通过血液凝结检查确诊，并给予血小板、冰冻血浆、冷沉淀治疗。3垂体损伤可引起尿崩症，给予垂体后叶素6-12 U肌注。4术中可给予洛赛克40mg或法莫替丁20mg 静推，预防性治疗应激性溃疡引起的胃肠道出血。,五麻醉苏醒1基本同颅内占位手术的麻醉。2术后是否拔管取决与外伤的程度、胸腹联合伤的状况、既往病史及术前的意识状态等的综合评估。,
