1、2018/7/22,1,心理咨询与心理治疗学习班,讲课资料,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,2,对抑郁症有关问题的讨论,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,3,摘要：,抑郁症是一种患病率及死亡率均较高的精神科常风疾病，随着社会诸多因素的变化，抑郁症的患病率越来越高；抑郁状态、抑郁心境又广泛地存在于一般人群之中。本文就抑郁的一般情况：临床症状学、联络抑郁病学、诊断鉴别诊断及治疗等的有关问题进行一些讨论。其中根据本人的临床、社会实践，提出一些个人见解。抛砖行玉，请同道指正。关键词：抑郁症 治疗 十正道,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,4,一、概况,1、沿革、抑郁一词已有数千年的
2、历史。、自古以来一直治用忧郁Aollif meyer, 1905年开始极力倡用抑郁。、概念尚未取得一致：泛化、窄化 标准不一，名称不一。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,5,2、流行病学研究, 据WHO与美国国家精神卫生研究所等三家单位调查研究方法：14个国家（美、英、德、法、中国等）25，916名在基层卫生所就诊的18至65岁病人中随机挑选5，438例病人，用统一方法详细检查，对样本进行3个月、12个月随访，结果（见附表1）：,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,6,附表1：,住院 专科门诊 基层卫生机构发现精神疾患基层卫生机构就 诊 病 人社区居民,1,5,25,50,100,
3、2018/7/22,绍兴市第七人民医院,7,（2）25%精神疾患中，24%有心理障碍，1%有精神病。（3）正常人群中：a、 9%为阈下状态，即虽未达到诊断标准，但有明显症状和损害。b、 31%有症状，如频繁失眠，易疲劳、焦虑和情绪低下。c、 36%自觉没病，正常。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,8,（4）抑郁症呈慢性发作倾向，终生患病率5.8(6-12%)，（其中重性患病率1.2-2.4%；重性 ：轻性=5 ：1）。重性抑郁症恢复后的五年内复发率60%，十年内复发率75%。（5）性别：女 ：男约为2 ：1，女性一旦发生抑郁症不如男性易康复。（6）年龄：患抑郁症的高峰年龄为25-34岁
4、。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,9,3、心理障碍的识别和治疗率,（7）婚姻状况：众说不一，有的认为独身、离婚或守寡妇女易发生。亦有认为未婚妇女不易患抑郁症。我国倾向于前者。（1） 检出和治疗率（见附表2）,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,10,附表2：,心理障碍的识别和治疗率表 障碍类别 患病率% 识别率% 治疗率% 抑郁疾患 11.4 6.2 3.5 焦虑疾患 10.0 5.0 2.9 躯体表现形式 3.3 2.0 0.9 神经衰弱 1.7 0.5 0.2 酒精所致障碍 1.7 0.5 0.2 至少上述疾患之一 24.0 12.0 5.3,2018/7/22,绍兴市第七人
5、民医院,11,（2）发病率：1990年美国1100万为4.5%，中风中占33%，脊柱损伤患者中占37%，内科住院病人中占22%33%，帕金森氏症中占40%，糖尿病患者中占14%18%，癌症病人中占20%-45%，心肌梗塞患者中占33%，晚期胃病患者中占22%。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,12,二、临床症状学,1、 抑郁症（重性抑郁）抑郁症称精神性抑郁、妄想性抑郁或生物性抑郁，属情感性精神障碍（心境障碍、原发性、内源性）。以心境显著而持久的（高扬或）低落为基本表现，伴有相应的心理和行为改变，有反复发作倾向，间歇期完全缓解。发作症状较轻者达不到精神病的程度。主诉以持续性心境低落为主，
6、持续两周以上，加下列症状四项：,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,13,日常活动失去兴趣，无愉快感。精力明显减退，无原因持续疲乏感。精神运动迟滞或激越。自我评价过低，自责或内疚，可达妄想程度。联想困难或自觉思考能力显著下降。反复出现想死的念头或有自杀行为。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,14,附表3,社会自杀死亡状况1988年1992年 190，000 农村 ：城市 20.1 : 5.7/10万人 女 男 30% 农村女：城市女 5 ： 1 1534岁农村女 29. 4/10万人 自杀 癌症死 自杀 心脏病死亡 方式、类型： 农药、跳楼、跳桥 药物、割血管、自缢 其它：枪弹、撞
7、头等,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,15,失眠、早醒或睡眠过多食欲不振或体重明显减轻性欲明显减退。专科医院 心理测试： SCL90-多种情绪评定量表、抑郁量表、SDS MMPI-明尼苏达多相个性调查表。心境低落，与所处境遇不相称，从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵，严重者可出现妄想、幻觉，某些病例中焦虑与激越显著。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,16,2、抑郁性神经症,社会功能受损，给本人造成痛苦和不良后果。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,17,以心境低落为和要临床相：病情迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的，但由于迁延不愈、病人感到身心痛苦
8、，并主动求医，日常生活不受显著影响。病程至少2年，大部份时间里心境低落。如有正常间歇期，每次最长不超过2个月。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,18,兴趣减退，但未丧失；对前途悲观失望，但不绝望；自觉疲乏无力或精神不振；自我评价下降，但愿意接受鼓励、表扬；不愿主动与人交往，但被动接受良好，愿接受同情；有想死的念头，又顾虑重重；自觉病情严重难治，但又主动求治希望治好。决无下列一项,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,19,A.明显的精神运动性抑制；B.早醒和症状晨重夕重；C.严重的内疚或自罪；D.持续食欲减退和明显的体重减轻（并非躯体疾病所致）；E.不止一次自杀未遂；F.生活不能自理
9、；G.幻觉或妄想；H.自知力缺损。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,20,3、轻性抑郁症：,阈下状态 9%亚临床抑郁 前临床抑郁症复发性短暂抑郁（病程少于2周，一般13天，一年至少复发12次） 亚综合性症状抑郁占人口19.6%，年患病率11.8 抑郁状态23.1%,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,21,4、心境抑郁（心境恶劣）：,心理应激和压力下产生的短暂的发作状态。一般持续 不过数日。在沮丧、苦闷心情背景下出现怨恨、敌意甚至狠毒。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,22,三、在综合性医院（含基层卫生院）常见抑郁状态的识别与干预,1、 现状（1）认识： 狭义概念：情感性精
10、神 障碍 广义概念：较为严重的心理障碍（2）自杀情况：社会自杀中60%有抑郁障碍抑郁障碍人群中1525%死于自杀。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,23,(3）我国不同群抑郁障碍患病率 一般人群 5.8% 慢性疾病 9.4% 住院病人 33% 老年住院病人 36% 癌症门诊病人 33% 脑中风 47% 心肌梗塞 45% 帕金森氏病 39%,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,24,（4）诊治率：抑郁心境人群中20%演变成抑郁症抑郁心境人群中80%未得到诊断和治疗治疗方法：镇静剂治疗 75.9% 中药、维生素治疗 21.1% 心理治疗 1.2% 有效干预（抗抑郁药及转 诊）措施1.8
11、%,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,25,2、响识别因素：,病人倾向于将抑郁心境归于躯体疾病。原因：缺乏专业知识；害羞；怕岐视偏见。症状不典型：三低（情绪低落、思维迟缓、语言动作缓慢）不明显隐匿性抑郁症：,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,26,分三类： a、心理症状：抑郁心境、悲观、绝望等。 b、功能性症状：兴趣缺乏、精力减退、能力下降等。 C、躯体症状：早醒、昼重夜轻、食欲减退、体重下降、月经失调等、其它：科普宣传教育不够、就诊时间仓促、医生缺乏专业知识,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,27,3、易患抑郁症的人群,内科：心肌梗塞、糖尿病、肿瘤等精神科：脑益血、多发性空
12、隙梗塞、帕金森氏症、脑瘤等妇产科：经前经后综合症、更年期综合症、产前产后综合症等。老年科：心、脑、肺、肾、血管、骨骼等多脏器衰退。是基本情绪。外科：术前术后综合症等。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,28,4、忽视抑郁症所产生的负效应：,抑郁导致躯体功能明显下降A、延缓（缓解、减轻）躯体功能康复B、延缓躯体精神系统恢复C、增加人、才、物支出服药依从性明显下降,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,29,导致患病率、复发率、死亡率上升,存活34%,不伴有抑郁的病因死亡66%,自杀8%,存活27%,伴有抑郁的病因死亡65%,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,30,5、怎么筛选抑郁症
13、病人,导致社会负担增加，医院工作忙碌导致家庭破裂,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,31,掌握一把尺子（标准）精神方面：情绪障碍：a、三感： 悲观感 孤独感 倦怠感 b、三丧失：丧失精力 丧失信心 丧失价值,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,32,思维障碍：思维迟缓、注意涣散、记忆下降、决断不能。行为障碍：动作迟缓、语言低沉。躯体方面；睡眠障碍：早醒、入睡难、易醒、难以睡眠。生理障碍：食欲减退、厌食、兴趣缺乏、性欲减退。植物神经障碍：口渴、呕吐、胃肠功能紊乱；心悸、盗汗、眩晕；尿急尿频全身不适疼痛，手脚冰凉等。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,33,了解一个范围（被误诊的范
14、围）神经衰弱与抑郁更年期综合症抑郁胃肠道功能紊乱与抑郁心脑神经官能症与抑郁,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,34,5、早期干预,了解病史、特点要详尽：既往史家属史适应不良的家庭交往模式应激性生活事件社会支持程度、人生态度个性（人格）特点药物滥用情况、躯体疼痛情况怀孕情况、月经史情况居住条件、性别、人口情况经济来源情况,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,35,明确诊断，婉转相告： 尽快明确诊断 抑郁症致躯体疾病 抑郁伴躯体疾病 躯体疾病致抑郁 药物等治疗致抑郁 早期进行干预,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,36,分别情况，药物治疗，心理治疗，统盘考虑：药物治疗身体疾病和抑郁
15、心理治疗抑郁和躯体疾病药物+心理治疗家庭配合社会支持,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,37,四、诊断与鉴别诊断,1、诊断根据诊断标准（临床症状学）医技实验室免疫学研究：白细胞总数：中性粒细胞数增高，淋巴细胞下降脑显像学研究：颞叶、额叶体积缩小 电生理研究（睡眠多导图研究）：REM潜伏期宿短。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,38,2、鉴别诊断继发性抑郁症脑器质性疾病、慢性躯体疾病、精神分裂症、药物（利血平、抗癌化疗药物皮质类醇、吩噻嗪类抗精神药）等伴发。根据病史、详细检查。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,39,（2）反应性（心因性）抑郁症 有明显精神因素，与时间关系密
16、切，时间短，精神活动迟钝不明显，失眠多为入睡困难，与抑郁症以早醒不同，情绪多为怨天忧人，少责备自已。（3）神经衰弱90%见于抑郁性神经症，有抑郁心境，但程度较轻，不持续在整个症程，不以此为主诉。精神兴奋与疲劳交替。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,40,（4）人格障碍 人格特征显著偏离（长期的、普遍的、连续的特殊行为模式，不是躯体、精神刺激或精神疾病所致），正常社交适应不良、主观感到痛苦。（5）轻性抑郁症（6）疑病性神经症 只对症状本身感兴趣，重描述轻治疗，情绪体验少或是继发的是疑病性神经症。抑郁症的疑病是在忧心冲冲背景上，情绪低落伴发。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,41,
17、（7）癔症 自我中心，情感逻辑，表演色彩重，易暗示性，情感体验肤浅。（8）精分症伴有抑郁症状患者：情感以平淡、淡漠为主，妄想内容荒谬，精神活动与环境不配合。（9）癫痫病理性心境恶劣 情绪障碍的起止均较急遽。持续时间短。（10）其它如风湿性脑病、甲状腺功能低下、药源性抑郁状态（例利血平所致抑郁）。病史：躯体症状、神经系统详细检查有助诊断。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,42,五、治疗,观念改变（转变）有抑郁的中风患者死亡率是没有抑郁的3.4倍，心脑病是5倍。新型抗抑郁药与大部份内外科药不发生相互作用。抑郁症：主要药物治疗，或有严重自杀倾向者电休克。危面干预。神经性抑郁症：药物治疗+心理
18、治疗。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,43,当前药物治疗，首选五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），该药与传统TCA比，毒副反应小、安全、使用简单，可以提高病人生活质量，疗效可靠。轻性抑郁症药物简介难治性抑郁症的治疗注意事项,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,44,能单用的不联合用药附表4：1990年美国抗抑郁药后死亡情况表 药物 单一 联合传统 196 298三环类 8 16SSRI 0 0（2）老年人用药,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,45,（3）三环类抗抑郁药副作用：阿托品样作用：口干、便秘、视力模糊、心肌损害。高血压、动脉硬化、青光眼患者慎用癫痫病人忌用，防止诱发
19、躁狂症（四环类马普替林）孕妇忌服定期检查血象、血压、心电图、肝功能等,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,46,8、心理治疗,定义：特殊的人际关系相互作用的过程。应用心理学方法，达到减轻病痛和提高治疗效果之目的。处理精神或行为障碍的技巧。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,47,方法：a、一严二不三多：严守中立；不批评人，不包办代替；b、三多：多倾听，多接受，多鼓励；c、十句话：认真颂听，完全相信，充分肯定，巧妙澄清，善于提问，重构代述，善解人意，鼓励表达，分析矛盾，防止移情。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,48,几种新疗法：a、张林亚：道家认知疗法；b、钟友彬：认识领悟疗法；c、鲁龙光：疏导疗法；d、十正道内观疗法：正解、正向、正悟、正业、正命、正进、正念、正炼、正视、正果。,2018/7/22,绍兴市第七人民医院,49,谢谢大家,
