1、心力衰竭的药物治疗,北京大学人民医院 吴彦 2002-06-19,三大最新心衰指南,欧洲心脏病学会(ESC)(2001年9月European Heart Journal)美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）（2001年12月 JACC）中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会（2002年1月中华心血管病杂志）,三种药物避免使用,1. 抗心律失常药物: 具有明显心脏抑制作用和促心律失常作用。可以使用的药物中，只有胺碘酮对于存活率没有不良影响。2. 钙拮抗剂: 可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。可以使用的药物中，只有氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。3.
2、非甾体抗炎药: 可以导致钠储留和外周血管收缩，降低利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的疗效，增加其毒性。,利尿剂在心衰治疗中的地位,利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：与任何其它治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体渚留的药物。合理使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。无降低死亡率的临床证据,利尿剂治疗的适应证,所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。NYHA级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂一般应和ACE抑制剂和阻
3、滞剂（常常加上地高辛）联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。,利尿剂监测,每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效，和增加阻滞剂治疗的危险。剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和扩血管剂的低血压反应，以及ACE抑制剂和A受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。,利尿剂抵抗,肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（1-5mg/小时）。二种或二种
4、以上利尿剂联合使用。应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）。,电解质失衡,利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。每隔5-7天检测血清肌酐和血钾直至其稳定。此后，每隔3-6个月检测一次。缺钠性低钠血症：大量利尿后，尿少而比重高。应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者。此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低。治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,洋地黄的作用机制,抑制心脏Na+-K+ ATP酶抑制迷走神经传入纤维的Na
5、+-K+ ATP酶抑制肾脏Na+-K+ ATP酶改善症状提高生活质量提高运动耐受性DIG研究：死亡率（-），中度降低死亡和住院的联合危险,心力衰竭时洋地黄的实际应用,改善心力衰竭病人症状和临床状况，并应当与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂联合应用长期伴有房颤的心力衰竭病人在急性失代偿心力衰竭的治疗中，洋地黄不是用于稳定病情的主要药物窦房结和房室结传导阻滞的病人不能使用洋地黄，除非已经安置了起搏器,地高辛的剂量,起始剂量和维持剂量为每日0.125-0.25mg低剂量用于： 年龄超过70岁 肾功能受损 瘦小很少使用大剂量地高辛不需要给予负荷量。地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗
6、效,地高辛的副作用,心律失常（例如期前和折返性心律失常以及传导阻滞），胃肠道症状（例如食欲不振和呕吐）神经系统主诉（视力障碍、定向力障碍和昏迷）。增加心血管病事件的住院率增加心律失常或心肌梗死的死亡危险,血管紧张素转换酶抑制剂,多项大规模临床研究证实：ACEI改善CHF症状/体征 卡托普利（开博通）多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究（FEST ）ACEI改善CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEI治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEI预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISI
7、S4,SMILE ACEI预防高危心血管病心衰 开博通预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET),ACE抑制剂的适应症,所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）患者，除非有禁忌症或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全NYHA级患者亦应使用。适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。ACE抑制剂治疗早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用。,ACE抑制剂的禁忌症,ACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如
8、曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（5.5mmol/dl）；低血压（收缩压90mmHg），低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,常用的ACE抑制剂,卡托普利 6.25mg tid 2550mg tid依那普利 2.5mg q.d 10mg bid培哚普利 2mg q.d 4mg q.d雷米普利 1.252.5mg q.d 2.55mg bid苯那普利 2.5mg q.d 510mg bid福辛普利 10mg q.d 2040mg q.d西拉普利 0.5
9、mg q.d 12.5mg q.d赖诺普利 2.5mg q.d 520mg q.d (参考欧洲心脏病学会心衰指南),ACEI的副作用,低血压：低血容量、 近期大量利尿剂、低钠血症肾功能恶化：双侧肾动脉狭窄、非甾体抗炎药危险性更大钾储留：出现于肾功能不良、补钾药物、保钾利尿剂咳嗽：排除其它原因血管水肿: 不应当尝试使用ACEI,受体阻滞剂治疗心衰的作用,病人总数超过10000例，超过20项安慰剂对照的临床研究证实：减少心力衰竭症状改善病人的临床状态提高病人的一般状况减少死亡危险降低死亡和住院联合终点,受体阻滞剂的应用,NYHA、级患者，LVEF35-40%，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受。N
10、YHA级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定） 阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可应用应告知病人：症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。病情稳定： 无须住在重症监护病房 没有或轻微体液储留或容量不足 近期不再需要使用静脉正性肌力药物。,阻滞剂的禁忌症, 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率60次/分） 度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,受体阻滞剂,比索洛尔 1.2
11、5mg QD 10mg QD卡维地洛 3.125mg BID 25mg BID;50mg BID(体重85kg)美托洛尔酒石酸盐 6.25mg BID 75mg BID美托洛尔琥珀酸盐 12.5-25mg QD 200mg QD 缓释剂*,醛固酮拮抗剂,醛固酮“逃逸”螺内酯主要不良反应是高血钾和乳腺增生症（男性）可用于重度心衰病人，20-25mg/日血钾应当小于5.0mmol/L，血清肌酐小于2.5mg/dL减少或停止使用补钾药物如果血钾水平超过5.4mmol/L，应当降低螺内酯用量如果出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应当停药轻度至中度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清,血管紧张素受体拮抗剂
12、,长期治疗所产生的血液动力学、神经体液和临床疗效与抑制RAAS的疗效相似早期的一项研究显示ARB降低死亡率优于ACEI但是随后的研究以及大型试验并未证实这一点ARB与ACEI合用未能进一步降低总死亡率因此：ARB没有显示出同等于或优于ACEIARB适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受ACEI的病人ARB也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。正在使用ACEI和受体阻滞剂的病人不宜使用血管紧张素受体拮抗剂。,肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇,合用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的副作用发生率较高,而疗效不如ACEI没有对照研究证实在ACEI或受体阻滞剂基础上加用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇的疗效。没有资料证实不能耐受ACEI或受体阻滞剂的病人合用血管扩张剂的疗效，但可以考虑使用没有大型试验证实单独使用肼苯哒嗪或硝酸盐治疗心力衰竭的疗效。,cAMP正性肌力药的静脉应用,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。推荐剂量：多巴酚丁胺25ugkg-1min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.3750.75ugkg-1min-1。,
