1、,诊断学 第十一节呕血 陈琳 讲师,课时安排:1节教学课型:理论课教学目的要求: 掌握:呕血定义,与咯血的区别、临床表现 熟悉:呕血常见原因、伴随症状和问诊要点,教学重点与教学难点 重点:呕血定义,与咯血的区别、临床表现 难点:寻找呕血原因教学方法: 课堂讲授法教学手段: 多媒体教学,一.概述呕血定义: 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出。,二.病因(一)消化系统疾病 1.食管疾病 反流性食管炎 食管憩室炎,食管癌 食管喷门粘膜撕裂 食管损伤 门脉高压:食管静脉曲张,2.胃和十二指肠疾病消化性溃疡急性糜
2、烂出血性胃炎 胃癌,胃泌素瘤胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy) 消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。 克罗恩病,克罗恩病( crohn disease, CD),又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎,是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生,但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状,且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延,常有反复,不易根治。,3.门静脉高压引起的:食管胃底静脉曲张破裂
3、或门静脉高压性胃病出血,(二)上消化道邻近器官或组织疾病 1.胆道系统疾病 胆道结石 胆道蛔虫 胆囊癌 壶腹癌 大量血液流入十二指肠 导致呕血,(三)全身性疾病 1.血液疾病 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 白血病 血友病:凝血因子缺乏 霍奇金病,2.感染性疾病流行性出血热 登革热:登革热病毒 伊蚊传播的一种急性传染病,临床特征为: 起病急骤 高热 全身肌肉 骨髓及关节痛 极度疲乏 部分患可有皮疹 出血倾向和淋巴结肿大,暴发型肝炎 败血症,正常肝脏,急性重症肝炎肝脏,3.结缔组织病系统红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎累及上消化道,临床上引起呕血四大主因: 消化性溃疡 食管和胃底静脉破裂 急性糜烂
4、性出血性胃炎 胃癌,三.临床表现(一)呕血与黑便 1.呕血 鲜红色或暗红色:食管部位出血 棕褐色: 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,2.黑便 黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短 其次是出血位置的高低 。 上消化道出血时 肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁,粪便呈柏油样黑色。,(二)失血性周围循环衰竭 1.失血在10%以下:多无明显临床表现 2.失血在10-20%时: 头晕 无力 其它可正常 3.失血在10-20%以上时: 急性失血症状: 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快,4.急性周围循环衰竭 失血在30%以上时: 神志不清 面色苍白 心率加快 脉搏细速 血压下降 呼
5、吸急促,(四)其他:大量呕血时 1.氮质血症: 血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。 2.发热,四.伴随症状(一)上腹痛 1.消化性溃疡: 中青年 慢性发作性上腹痛 周期性 节律性 2.胃癌 中老年人 慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。,(二)肝脾肿大 1.肝硬化门静脉高压 脾肿大 蜘蛛痣 肝掌 腹壁静脉曲张 腹水 肝功能异常: ALT升高,白蛋白减少,A/G比值减少或倒置,2.肝癌肝区疼痛 肝大 质硬 表面凹凸不平或有结节AFP升高,(三)黄疸 胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等 黄疸 寒战 发热 右上腹绞痛 呕血,(四)皮肤粘膜出血 1.白血病 2.过敏性紫
6、癜 3.原发性血小板减少性紫癜,急性淋巴球性白血病,过敏性紫癜性肾炎,五.问诊要点(一)确定是否是呕血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血,经吞咽后再行呕出的假性呕血。 (二)呕血诱因 饮酒 粗糙食物 药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、 保太松、利血平 情绪紧张过度劳累、饮食失调,(三)呕血颜色1.呕血呈喷射状,血色鲜红,既往有黄疸或血吸虫病史,常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。2.食管病变:食管静曲张、食管癌 大量出血 出血速快 鲜红色,3.咖啡色 胃内病变 出血量少 出血速慢 (四)呕血量 1.大便隐血试验阳性 成人每日消化道出血5-10ml 2.黑便 每日消化道出血50-100ml,3.
7、呕血 胃内储血在250-300ml4. 一次出血不超过400ml时, 一般不出现全身症状 由于组织液及脾脏贮血所补充5.出血量超过400-500ml 头昏 心慌 乏力,6.出血量超过1000ml周围循环衰竭: 面色苍白 烦燥不安 出冷汗、四肢厥冷 血压下降,收缩压10.64kap(80mmHg) 脉搏细弱;每分钟120次以上 血红蛋白70g/L,(五)患者一般情况 口渴 头晕 黑矇 心悸 出汗 昏厥 昏倒,(六)过去病史溃疡病史 肝病史长期服药史:阿司匹林诱发上消化道出血一是大剂量连续多次口服,引起应激性溃疡而致小血管破裂,呈现出血现象。二是小剂量长期口服,因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管
8、轻微损伤,就会引起淋漓出血,特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者,长期小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。,2.咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺癌 消化性溃疡、肝硬化 肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆道出血等出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心症状 呕吐等出血方式 咯出 呕出,可为喷射状出血颜色 鲜红 暗红、棕红、鲜红血混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无(吞下可有) 有、柏油样,可持续数日出血后痰 常有血痰数日 无痰性状,作业与思考一、名词解释 呕血:呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、
9、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经口腔呕出。二、判断题有呕血一定是上消化道出血,上消化道出血一定有呕血。( )来源于口、鼻出血属上消化道出血。( ),三、简答题 简述呕血的常见原因? 1 消化性溃疡 2 食官静脉曲张破裂出血 3 急性糜烂性出血性胃炎 4 胃癌,1. 呕血最常见的疾病是: A 消化性溃疡B 食管静脉曲张破裂出血C 胃癌D 急性胃粘膜病变E 急性出血性胃炎 ( A ),2.呕血是指:A 屈氏韧带以上的消化道出血B 幽门以上的器官C 十二指肠以上的消化器官D 小肠以上的消化器官E 结肠以上的消化器官 A,3.呕血的颜色:A 出血量大时咖啡色B 出血速度快时咖啡色 C
10、 出血量大出血速度快时鲜红D 出血量小时鲜红E 出血速度慢时鲜红 C,C型题A 呕血伴黄疸B 呕血伴皮肤粘膜出血C 两者均有D 两者均无1 胆道结石并梗阻 ( A )2 白血病 ( B),A 呕血伴上腹痛B 呕血伴脾肿大C 两者均有D 两者均无 3 消化性溃疡 ( A )4 肝硬化门静脉高压 ( B ),X型题1 上消化道出血包括下列哪些部位出血?A 食管B 胃C 十二指肠D 口腔E 肝 (ABCE ),2 呕血的常见病因是:A 消化性溃疡B 食管静脉曲张破裂出血C 胃癌D 急性胃粘膜病变E 急性出血性胃炎 ABCD,3 呕血与咯血的鉴别A 呕血病因是消化系统疾病B 咯血病因是呼吸系统疾病C 呕血反应为碱性D 咯血反应为酸性E 两者均有黑便 ( ABE ),