1、,呼吸系统症状学,2,发热咳嗽、咯痰咯血发绀胸痛呼吸困难,呼吸系统疾病相关症状,咳嗽、咳痰,4,咳嗽 （cough） 是一种保护性反射动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。 咳痰（expectoration，sputum production） 是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。 Love and cough cannot be hidden. - Latin proverb,5,咳嗽最常见的呼吸道症状呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一,几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽，尽管咳嗽不一定是最突出的表现。不少心脏病的主要症状是咳嗽令你一筹莫展的门诊咳嗽病
2、例不在少数,6,咳嗽发生机制,中枢：延髓咳嗽中枢外周感受器：呼吸系统：气道粘膜、肺泡、胸膜 呼吸系统以外器官：脑、耳、内脏传入神经：迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤的 感觉纤维传入 传出神经：喉下神经、膈神经 、脊神经效应器：咽肌、声门、膈肌、其他呼吸肌,咳嗽发生机制,刺激（物理的、炎症性的、心因的）作用于传入神经传入咳嗽中枢（延髓）激活传出神经（喉下、膈、脊神经）作用于效应器（膈肌及其他呼吸肌）发生咳嗽动作,8,咳嗽的常见原因呼吸系统疾病 呼吸道：刺激性气体吸入，异物，炎症， 肿瘤，出血 肺实质：肺炎，肺间质疾病 胸 膜：胸膜炎，气胸 肺血管：肺栓塞,9,咳嗽的常见原因心脏疾病 左心功能不
3、全肺淤血-肺水肿 服用药物：ACE inhibitors中枢性因素 脑炎、脑膜炎 随意性咳嗽,10,咳嗽： 临床表现咳嗽性质： 干性咳嗽 （干咳 nonproductive cough）：急性咽喉炎， 急性支气管炎，肺结核 湿性咳嗽 （productive cough)：慢性支气管炎，肺炎， 肺脓肿，支气管扩张咳嗽的时间与节律 ：长期慢性、急性、晨起、夜间 咳嗽的音色：金属音调-纵隔肿瘤，支气管肺癌压迫气管 声嘶-喉炎，喉癌痰的性状和量：浆液，粘液、脓性伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状 指、哮鸣音等,11,咳嗽的分类,急性咳嗽： 8周 病因：X线胸片有明确病变：肺炎，肺结核
4、，肺癌等 X线胸片无明显异常（慢性咳嗽）,12,以长期咳嗽为主诉 呼吸科门诊常见的就诊患者 临床特征 干咳 持续时间长：8周 各种药物特别是抗生素治疗无效 多次就诊 胸片正常 不吸烟 病人和医生都感到很无奈,亚急性咳嗽,Nam-Hee Kwon, et al.Causes and Clinical Features of Subacute Cough .Chest 2006;129;1142-1147,自行缓解,总体患者,48.4,74.3,慢性咳嗽的主要病因 ACCP循证医学指南：,UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一
5、半甚至90%以上,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,慢性咳嗽的主要病因 国内-广州,NAEB、鼻炎/鼻窦炎、CVA是引起慢性咳嗽最常见原因，,赖克方. 中华结核和呼吸杂志2006; 29: 9699,77.2%,16,咳嗽的问诊 “咳嗽是什么样子的？” “多长时间了？” “吸烟吗？”（详细吸烟史） “有痰吗？” （咯痰的具体量和性状） “咳嗽的持续时间长吗” “吃东西后咳嗽吗？” 伴有咳痰吗？,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,17,“体位变化后加重
6、吗？”“什么能使咳嗽减轻？”“还有别的症状吗？” 发热，头痛，夜间多汗，胸痛 流鼻涕，气短，体重减轻 声音嘶哑，意识障碍？“养鸟、养宠物吗？”“周围有得结核病的人吗？”,咳嗽的问诊 ？,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,18,咯 痰 Sputum should be described according to 颜色 color 粘稠度consistency 量 quantity,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B
7、. Saunders, 1998,19,Appearances of sputum（痰的外观）Appearance Possible CausesMucoid asthma, tumors, TB, emphysema, pneumoniaMucopurulent same as mucoidYellow-green, purulent bronchiectasis, CBRust-colored, purulent pneumococcal pneumoniaRed currant jelly (葡萄胶冻样) Klebsiella pneumoniae infectionFoul odor
8、lung abscessPink, blood-tinged （淡血色）strept/staphylococcal pneumoniaPink, frothy （粉红色泡沫） pulmonary edemaProfuse, colorless （大量无色）alveolar cell carcinomaBloody see hemoptysis,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,咯血,21,喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血的鉴别 首先与口腔、咽、鼻出血鉴别 重点：与呕血鉴别,
9、咯血（hemoptysis） ：,22,Features hemoptysis hematemesisProdrome coughing nausea and vomitingPast history possible history of possible history of cardiopulmonary disease gestro-intestinal diseaseAppearance frothy (泡沫) not frothyColor bright red dark red, brown, or “coffee grounds”Manifestations mixed wit
10、h pus（） mixed with foodSputum for several days no sputum Reaction alkaline acid,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,Characteristics Distinguishing Hemoptysis from Hematemesis,23,咯血的病因 感染性疾病 急性支气管炎 acute bronchitis 肺炎 pneumonia 支气管扩张 bronchiectasis 肺结核 pulmonary tub
11、erculosis 肺脓肿 pulmonary empyema 真菌感染 fungal infection 寄生虫感染 parasitic infection,24,肿瘤 支气管肺癌 bronchogenic carcinoma 肺转移肿瘤 pulmonary metastasis 心脏病 肺水肿 pulmonary edema 二尖瓣狭窄 mitral stenosis 肺血管病 肺栓塞 pulmonary embolism 肺血管炎 pulmonary vasculitis 动静脉瘘 arteriovenous fistula,咯血的病因,咯血的常见原因最常见的原因 支气管炎？ 最重要的原
12、因 支气管扩张 肺结核 支气管肺癌,肺结核 患者女性, 24岁, 研究生,咯血的病因（支气管镜诊断） 文献复习 病因 例数 % 炎症 404 44.1 支气管炎 263 肺炎 132 肺脓肿 5 胸膜炎 4 恶性肿瘤 317 34.6 结核 75 8.2 正常 75 8.2 支气管扩张 40 4.4 良性肿瘤 6 0.5 总计 917 100 刘瑶华, 等. 中华结核和呼吸杂志 1986,9:95,大量咯血与中小量咯血的病因比较 诊断 常量* 大量# 活动性肺结核 4 47 支气管扩张 52 37 慢性坏死性肺炎 4 11 肺脓肿 - 6 肺癌 31 6 支气管血管瘘 - 5 CHF 5 -
13、总计 129 123,*Gong H, et al. Am Rev Respir Dis,1981;124:221#Conlan AA, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983;85:120,28,大咯血（约占咯血病人的5，但死亡率高达732) 每日 500ml 以上或一次 300-500ml 肺癌，肺结核空洞，支气管扩张，肺动静脉瘘中量咯血 每日 100 - 500ml小量咯血 每日 5g/L),45,伴随症状,伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化
14、学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。,46,问诊要点,发病年龄、起病时间，发绀出现快慢；发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状；如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况；如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物；化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史,47,紫绀和杵状指,48,思考题,毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀？ A、2030gL B、40gL C、50gL D、80gL肺心病时出现的紫绀属中心性or周围性or 混
15、合性紫绀？,49,患者，男，49岁 主诉 间断咳嗽、脓痰、咯血20余年，加重3天 现病史 20余年前无明显诱因出现咯血5-6口，抗感染、止血治疗后好转。此后经常咳黄痰，每日数口，晨起较多。每于“感冒后”出现黄痰增多，多经抗生素静点后好转，偶有痰中带血，上述症状反复出现，1-2次/年。曾查胸片示：肺纹理增多，肺部感染。2年前出现咯血一次，量约200ml/天，经住院治疗后好转。3天前无诱因再次咯鲜血，约50ml，此后为痰中带血。,咯血 病例1.,主要症状和病程,发病情况,病情演变,伴随症状,主要症状的再现,本次就诊的原因,治疗情况,50,既往史：20岁以前反复患右侧肺炎, 2-3次/年个人史：父亲曾患肺结核 体格检查： T 37.6 ，P 90次/分，R 20次/分。BP110/70mmHg，浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀 。双肺叩诊清音，右肺上、中、下肺野皆可闻及中水泡音，左下肺野闻及小水泡音 。心率90次/分，律齐，未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾脏肋下未及。双下肢不肿。辅助检查 入院后肺CT检查发现 右肺支气管扩张 慢性炎症,咯血 病例1.,51,52,咯血 病例1.,诊断 支气管扩张,？支气管扩张引起的咯血有何临床特征发病年龄，咯血性状，咯血量，伴随症状，病程，体征，治疗病历特点？,53,参考资料,内科疾病鉴别诊断学人民卫生出版社,54,问题？,谢谢！,
