1、第十八章 小肠疾病病人的护理,临床护理教研室曲小娟,第一节 解剖和生理概要,【解剖】 小肠(small intestine)始于幽门，下接盲肠，全长57m，包括十二指肠、 空肠及回肠。肠壁组织结构： 黏膜、黏膜下层、肌层及浆 膜四层。,第一节 解剖和生理概要,【解剖】血液供应：主要是肠系膜上动脉神经支配：交感神经和部分迷走神经,第一节 解剖和生理概要,【生理】 消化：分泌碱性肠液，主要是肠肽酶 吸收：水、无机盐、维生素、胆固醇等 分泌多种胃肠激素 免疫功能,第二节 肠梗阻,教学内容与目标 概 念 处理原则 病因和分类 几种常见的肠梗阻 病理生理 护理诊断/问题 临床表现 护理措施 辅助检查 健
2、康教育,概 念,肠梗阻 (intestinal obstruction)是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。是外科常见的急腹症之一。,肠 梗 阻,病因和分类,机械性肠梗阻按病因分类 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 单纯性肠梗阻按肠壁有无血运障碍分类 绞窄性肠梗阻,肠 梗 阻,病因和分类,根据梗阻部位： 高位肠梗阻； 低位肠梗阻根据梗阻程度： 完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻根据发展过程： 急性肠梗阻；慢性肠梗阻,肠 梗 阻,病理生理,（一）肠管局部的变化梗阻以上肠段蠕动增强肠腔因积气、积液而膨胀肠壁充血水肿、血运障碍,肠 梗 阻,病理生理,（二）全身性变化：水、电解质、酸碱平衡失调血容量下降细菌繁
3、殖和毒素吸收引起休克呼吸和循环功能障碍,肠 梗 阻,临床表现,各类型肠梗阻的共性表现包括：,肠 梗 阻,痛,闭,胀,吐,临床表现,（一）腹痛：机械性肠梗阻：阵发性绞痛，多在腹中部，自觉腹内有“气块”窜动。绞窄性肠梗阻：持续性剧痛，阵发性加剧。麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛。,肠 梗 阻,临床表现,（二）呕吐：早期为反射性，进食即吐。高位梗阻：出现早且频繁，吐物多为胃十二指肠内容物。低位梗阻：出现晚、次数少，呕吐物为带臭味的粪便样物。麻痹性肠梗阻：溢出性呕吐。绞窄性肠梗阻：吐物为血性或棕褐色液体。,肠 梗 阻,临床表现,（三）腹胀：高位梗阻：腹胀较轻，可见胃型；低位梗阻：腹胀明显，遍及全腹；闭袢性
4、肠梗阻：腹胀不对称；麻痹性肠梗阻：为均匀性全腹胀。,肠 梗 阻,临床表现,（四）停止排气排便：不完全性肠梗阻：多次少量排便、排气；完全性肠梗阻：停止排便、排气；绞窄性肠梗阻：血性黏液样便。,肠 梗 阻,临床表现,（五）体征： 1.局部:（1）视：腹膨隆、肠型及异常蠕动波（2）触：单纯性：腹软、轻度压痛 绞窄性：腹膜刺激征及压痛性包块（3）叩：单纯性：呈鼓音 绞窄性：移动性浊音（）（4）听：机械性：肠鸣音亢进有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失,肠 梗 阻,临床表现,（五）体征： 2.全身:（1）脱水体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等；（2）中毒症状及休克。,肠 梗 阻,
5、辅助检查,1.直肠指检： 指套染血绞窄性肠梗阻 触及肿块可为直肠肿瘤,肠 梗 阻,辅助检查,2.实验室检查：单纯性肠梗阻： 血液浓缩，血红蛋白，红细胞压积；绞窄性肠梗阻： 白细胞，中性粒细胞，呕吐物和粪便潜血阳性。,肠 梗 阻,辅助检查,3.线检查:肠梗阻发生小时，立位或侧位线平片可见多个气液平面及胀气肠袢。空肠胀气-鱼骨刺状；回肠胀气-阶梯状液平面；结肠胀气-结肠袋。,急性肠梗阻X线（立位）,肠 梗 阻,处理原则,总的原则： 尽快解除梗阻，纠正全身性生理紊乱。,肠 梗 阻,处理原则,（一）非手术治疗：1.适应症：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻。,肠 梗
6、阻,处理原则,（一）非手术治疗：2.治疗方法：（1）禁食、胃肠减压：排出肠道积气、积液（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（3）防治感染和中毒（4）支持治疗（5）病因治疗,肠 梗 阻,处理原则,（二）手术治疗：适应症：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻及非手术治疗无效者。原则：在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅。方法：肠粘连松解术、肠切除吻合术、肠复位术及肠造口术等。,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,一、粘连性肠梗阻（最常见）概念：肠与肠或其他组织粘连，致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠梗阻。病因：先天性少见；后天性多见。临床表现：主要为小肠机械性梗阻的表现。,肠 梗
7、 阻,粘连牵扯肠管成角,粘连带压迫肠管,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,一、粘连性肠梗阻（最常见）预防措施：及时、正确治疗腹腔炎症和术后早期活动。治疗要点：区别类型（单纯性、绞窄性）,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,二、肠扭转概念：一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360720。病因：因系膜过长而根部窄小、活动范围大、肠内容物骤增、突然改变体位等引起。,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,二、肠扭转临床表现： 属闭袢型加绞窄性肠梗阻，发病急骤、病情凶险、发展迅速，早期即出现休克。好发于小肠和乙状结肠。,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,二、肠扭转（一）小肠扭转：1.多见于青壮年，因饱餐后剧烈活动而发病。2.表现为突发
8、剧烈腹部绞痛，多在脐周，持续性疼痛阵发性加剧，可放射至腰背部；3.呕吐频繁，腹部可触及有压痛的扩张肠袢。4.肠鸣音减弱，可闻及气过水声。,肠 梗 阻,肠 梗 阻,全小肠扭转,常见的肠梗阻,二、肠扭转（二）乙状结肠扭转：1.多见于男性老年人，常有便秘习惯。2.表现为腹部持续胀痛，可见肠型。3.X线平片可见马蹄状巨大的双腔充气肠袢；钡剂灌肠受阻钡影尖端呈“鸟嘴”状。,肠 梗 阻,肠 梗 阻,乙状结肠扭转,常见的肠梗阻,二、肠扭转治疗要点： 及时手术治疗，按其扭转方向回转复位，必要时可做部分肠段切除。,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,三、肠套叠概念：肠的一段肠管及其系膜套入相邻肠管腔内而引起的肠梗阻。以小
9、儿多见。分类：按套叠发生部位 回盲部套叠：最多见 小肠套叠 结肠套,肠 梗 阻,肠 梗 阻,回盲部肠套叠,常见的肠梗阻,三、肠套叠临床表现：三大典型症状腹痛：阵发性发作，伴剧烈呕吐。血便：果酱样，直肠指检手套有粘液和血迹。腹部肿块：可扪及腊肠样、光滑、可活动的压痛性肿块，肿块下方有空虚感。钡剂灌肠：钡影呈“杯口”状或“弹簧”状。,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,三、肠套叠治疗要点：1.灌肠复位：应用空气、氧气或钡剂灌肠；2.手术复位：视情况采取挤压复位或肠切除吻合术。,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,四、肠蛔虫堵塞概念：由于蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞。多见于农村儿童。,肠 梗 阻,蛔虫性肠
10、梗阻,常见的肠梗阻,四、肠蛔虫堵塞临床表现：常见于回肠，多为不完全性梗阻。症状为阵发性脐周疼痛伴呕吐，腹胀不明显。腹部可扪及变形、变位的条索状团块；腹部X线平片可见肠腔内成团的蛔虫成虫体阴影。,肠 梗 阻,常见的肠梗阻,四、肠蛔虫堵塞治疗要点：非手术治疗效果较好。 1.禁食、输液、胃肠减压； 2.口服生植物油，可使蛔虫团散开排出。 3.解痉止痛：阿托品可使肠管松驰排虫。 4.经胃管注入氧气驱虫。 5.药物驱虫：中药酸味药。,肠 梗 阻,护理诊断/问题,体液不足与呕吐、积液及胃肠减压有关疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关体温升高与肠腔内细菌繁殖有关潜在并发症吸入性肺炎、感染、肠瘘等,肠 梗 阻,护理
11、措施-术前,1.体位：生命体征平稳取半卧位；2.禁食、胃肠减压：清除肠腔积气、积液，缓解腹胀、腹痛；3.严密观察病情变化；4.营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；,肠 梗 阻,护理措施-术前,5.缓解腹痛、腹胀： 腹部按摩、热敷 应用解痉剂，如阿托品肌注，禁用吗啡 若无绞窄，可经胃管注入液体石蜡20 30ml，促进肠蠕动；6.合理用药，防治感染。,肠 梗 阻,护理措施-术后,1.体位：血压平稳后给予半卧位；2.严密观察病情变化；3.保持引流通畅，记录引流液的色、质、量；4.饮食：肠蠕动恢复肛门排气后进流食；5.病情允许，鼓励病人早期下床活动。,肠 梗 阻,并发症的预防与护理,（一）吸入性肺炎
12、预防：呕吐时头偏向一侧； 病情监测：有无呛咳及全身感染症状； 护理：应用抗生素，有效咳嗽咳痰。,肠 梗 阻,并发症的预防与护理,（二）腹腔感染及肠瘘 避免感染：严格无菌操作，保持引流通畅； 合理补充营养，循序渐进； 观察：症状是否改善；若引流液有粪臭味或 出现弥漫性腹膜炎的表现，警惕感染及肠瘘的发生。,肠 梗 阻,并发症的预防与护理,（三）肠粘连 术后早期活动：促进肠蠕动恢复预防粘连； 密切观察病情变化； 解决方法：口服液体石蜡；胃肠减压。,肠 梗 阻,健康教育,少食刺激性食物，避免暴饮暴食及饭后剧烈活动；注意饮食及个人卫生；保持大便通畅；保持心情愉悦，适量体育锻炼；加强自我监测，如有不适及时
13、就诊。,肠 梗 阻,复 习 题,肠梗阻的症状不包括：,A 呕吐,B 腹胀,C 腹痛,D 肛门排气停止,E 腹泻,复 习 题,低位肠梗阻呕吐特点：,A 出现的早,B 只有胃内容物,C 只有胆汁,D 有胆汁和食物,E 有粪样物,复 习 题,急性肠梗阻的全身变化是：,A 体液丧失,B 感染,C 中毒,D 呼吸循环障碍,E 休克,复 习 题,肠套叠最常见的类型是：,A 回肠末端套入结肠,B 结肠套入结肠,C 空肠套入回肠,D 空肠套入回肠再套入结肠,E 回肠套入回肠,复 习 题,肠梗阻的体征是：,A 肠型,B 肠蠕动波,C 肠鸣音消失,D 腹部压痛,E 腹部包块,第三节 肠 瘘,教学内容与目标 概 念
14、 处理原则 病因和分类 护理诊断/问题 病理生理 护理措施 临床表现 健康教育 辅助检查,肠 瘘,概 念,肠瘘 (intestinal fistula)是指场馆与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。,肠 瘘,病因和分类,（一）按肠腔是否与体表相通外瘘：肠腔通过瘘管与体表相通；内瘘：肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠 管相通。,肠 瘘,病因和分类,（二）按瘘发生的原因先天性：胚胎发育异常后天性：感染、手术、创伤等治疗性：人工肠造瘘（三）按肠道连续性是否存在侧瘘：部分缺损，仍有连续性端瘘：完全瘘，连续性完全中断,肠 瘘,病因和分类,（四）按瘘管所在部位
15、 根据其与Treitz韧带的距离分为高位瘘和低位瘘。（五）按肠瘘日排出量高流量瘘：消化液500ml中流量瘘：200ml消化液500ml低流量瘘：消化液200ml,肠 瘘,病理生理,与瘘管的部位、大小、数目等有关水、电解质及酸碱失衡营养不良消化液腐蚀及感染,肠 瘘,临床表现,1.腹膜炎期：术后35天2.腹腔内脓肿期：瘘发生后710天3.瘘管形成期：瘘发生后12个月4.瘘管闭合,肠 瘘,临床表现,1.腹膜炎期：术后35天局部：肠梗阻症状，乏力等。 高位肠瘘：含胆汁、胰液，排出量大，呈 蛋花样，刺激性强； 低位肠瘘：排出量小，刺激性弱，含粪 渣，有臭气全身：T，低容量性休克。,肠 瘘,临床表现,1.
16、腹膜炎期：术后35天2.腹腔内脓肿期：瘘发生后710天3.瘘管形成期：瘘发生后12个月4.瘘管闭合,肠 瘘,辅助检查,实验室检查：血红蛋白、红细胞，白细胞、中性粒细胞；低钾、低钠；影像学检查： B超、CT及瘘管造影；特殊检查： 口服染料或药用炭 瘘管组织活检及病理学检查,肠 瘘,处理原则,腹膜炎期及腹腔内脓肿期（1）纠正水、电解质及酸碱平衡失调（2）控制感染（3）有效冲洗和引流（4）营养支持（5）抑制肠道分泌（6）回输引流的消化液,肠 瘘,处理原则,瘘管形成期（1）加强营养（2）堵塞瘘管：外堵法、内堵法（3）手术治疗： 肠段部分切除吻合术 肠瘘局部楔形切除缝合术 肠瘘旷置术 小肠浆膜补片覆盖修
17、补术,肠 瘘,护理诊断/问题,体液不足 体温升高 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损 潜在并发症,肠 瘘,护理措施,（一）维持体液平衡（二）控制感染（三）营养支持（四）瘘口周围皮肤的护理（五）并发症的预防和护理,肠 瘘,护理措施,（一）维持体液平衡禁食、胃肠减压：减少消化液持续漏出；回输引流的消化液：严格无菌操作；病情观察：症状、体征变化； 记录出入量。,肠 瘘,护理措施,（二）控制感染体位：低半坐卧位加强负压引流及灌洗护理（1）调节负压大小：1020KPa；（2）保持引流管通畅；（3）调节灌洗液的量及速度：每天20004000ml， 速度4060滴/分，温度3040；（4）观察和记录。
18、,肠 瘘,护理措施,（三）营养支持全胃肠外营养（TPN）作用易于纠正水、电解质方便；减少消化液分泌，利于控制感染；不需为改善营养而急于手术；提高手术成功率，降低并发症发生。,肠 瘘,护理措施,（四）瘘口周围皮肤的护理加强观察，保持引流通畅；瘘口护理：保持皮肤清洁、干燥；中性皂液或0.5%氯已定清洗皮肤；涂抹复方氧化锌软膏；红外线或超短波理疗。,肠 瘘,护理措施,（五）并发症的预防和护理 1.堵片移位或松脱 2.肝、肾功能障碍 3.胃肠道或瘘口出血 4.腹腔感染及肠瘘 5.粘连性肠梗阻,肠 瘘,护理措施,（五）并发症肝、肾功能障碍及时纠正水、电解质、酸碱失衡有效控制感染，慎用损害肝肾功能药物加强
19、监测，定期复查肝肾功能合理补充热量和氮量,肠 瘘,护理措施,（五）并发症胃肠道或瘘口出血病情监测保持有效吸引应用止血药物（五）并发症粘连性肠梗阻体位和活动：半坐卧位，尽早下床活动病情观察,肠 瘘,护理措施,（五）并发症腹腔感染及肠瘘术前：1.肠道准备：少渣无渣；口服肠道不吸收抗生素；清洁灌肠。2.保持口腔卫生：漱口2次/日。,肠 瘘,护理措施,（五）并发症腹腔感染及肠瘘术后：1.饮食：TPN肠内营养经口饮食2.加强引流护理：负压引流、胃肠减压、导尿管3.应用抗菌药4.病情观察,肠 瘘,愈合期,痊愈期,健康教育,切忌暴饮暴食，以清淡低渣饮食为宜；保持心情舒畅，坚持户外锻炼；定期随访，如有不适及时就医。,肠 瘘,肠 瘘,
