1、1,第一节 骨与软组织,一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断,2,小儿长骨的结构特点骨龄的概念骨基本病变的影像学表现骨折，骨折的对位对线关系，儿童骨折的特点，常见部位骨折，脊柱骨折的影像学表现椎间盘突出CT、MRI的表现,3,四、疾病诊断,（一）骨骼与软组织创伤（二）骨骼与软组织的感染（三）骨骼与软组织的肿瘤及瘤样病变（四）全身性疾病的骨改变,4,（二）骨骼与软组织的感染,化脓性骨髓炎 好发于儿童和青少年，金葡菌为常见致病菌，分为急性和慢性 感染途径 血行感染（常见） 邻近软组织或关节直接延伸 开放性骨折,5,（1） 急性化脓性骨髓炎 血行感染时细菌达干骺端松质骨内生长繁殖
2、，形成脓肿，病变常蔓延发展，侵犯广泛，甚至累及整个骨干 临床上发病急，明显中毒症状，WBC；患肢功能障碍，深部剧痛；局部红、肿、压痛,6,病灶蔓延途径：可直接向骨干发展病灶穿破邻近皮质骨膜下脓肿穿破骨膜软组织脓肿病灶经皮质侵入关节化脓性关节炎,7,X线表现： 早期（1-2周）软组织弥漫性肿胀，肌间隙模糊，密度增高 2周后干骺端松质骨出现局限性骨质疏松 骨质破坏干骺端形成多发、分散的、边缘模糊、不规则破坏区，病变向骨干方向蔓延，可达全骨干,8, 骨膜增生骨皮质周围与骨干平行的线状或花边状骨膜增生，一般与病变范围一致 死骨骨膜掀起和血栓性动脉炎导致血供中断引起骨坏死；死骨与骨的长轴一致，与周围骨质
3、分界清楚，密度增高 病理骨折,9,CT表现： 很好地显示软组织感染、骨膜下脓肿 骨髓内的炎症 特别发现X线不能显示的小破坏区及小的 死骨 MRI表现： 很好的显示软组织感染和髓腔内侵犯,10,急性化脓性骨髓炎,11,急性化脓性骨髓炎,12,急性化脓性骨髓炎,13,（） 慢性化脓性骨髓炎 是急性期未得到充分及时治疗由于脓腔及死骨的存在，瘘管经久不愈或时愈时发死骨积存细菌，抗生素不易进入，阻挠病变愈合，致炎症呈慢性经过 开始即为慢性过程：硬化性骨髓炎、慢性骨脓肿,14,X线及CT表现： 患骨骨质增生硬化，轮廓不规则，皮质增厚、骨髓腔变窄或消失 骨膜增生，层状或花边状 仍有骨质破坏和死骨,15,MR
4、I表现： 骨质增生硬化、死骨、增生的骨膜在T1WI、T2WI上均呈低信号 肉芽组织、脓液T1WI上为低或稍高信号，T2WI高信号 瘘管内含有脓液T1WI上稍高而T2WI上高信号,16,慢性骨髓炎,17,慢性硬化性骨髓炎,18,慢性骨髓炎,19,慢性骨髓炎,20,慢性骨脓肿,21,22,痊愈标准： 骨破坏与死骨消失 骨增生硬化逐渐吸收 髓腔沟通,23,骨骼与软组织的感染,2骨结核骨结核是以骨质稀疏和骨质破坏为主的慢性病儿童、青年好发，多继发于肺结核，经血行到骨，停留在血管丰富的松质骨内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病,24,临床表现 ： 发病缓慢，多单发，局部肿、痛、功能障碍、ESR 病理分
5、为： 渗出型 增殖型 干酪坏死型,25,X线表现 ：（1） 长骨结核 骺和干骺端是好发部位，干酪坏死形成脓肿局限性圆、类圆、边缘较清的骨质破坏区，周围少有骨质增生 “泥沙”状死骨 ，小、淡、边缘模糊骨膜增生少见,26,骨骺破坏侵犯关节，形成骨型关节结核骨干结核多见于掌、指（趾），多发，囊性破坏、骨干膨胀又称骨囊样结核和骨“气鼓”,27,长骨结核,28,骨干结核,29,(2) 脊柱结核以腰椎多见，好累及相邻的两个椎体，附件较少累及 骨质破坏由于骨质破坏和脊椎承重关系，椎体塌陷变扁或呈楔形,30,椎间隙变窄或消失病变累及椎体上下缘及软骨板而侵入椎间盘，使椎间隙变窄或消失，相邻椎体甚至互相融合后突或
6、侧弯畸形脊椎旁冷脓肿腰椎腰大肌脓肿胸椎椎旁脓肿颈椎咽后壁脓肿,31,脊柱结核,32,33,CT表现 ： 病灶周围软组织肿胀 显示椎体、附件的骨质破坏、死骨、和椎旁脓肿优于平片 椎体破坏、塌陷、后突所致的椎管内改变及椎管内硬膜外脓肿 脓肿增强可有边缘强化,34,35,MRI表现： MRI对脓肿的大小、部位、形态和椎管内侵犯及脊髓的受累改变优于平片和CT,36,颈前脓肿,37,（三） 骨与软组织肿瘤及瘤样病变,临床上骨肿瘤并不多见，恶性者仅占全身恶性肿瘤的1%骨肿瘤分为原发性和继发性影像学在骨肿瘤检查中占有重要地位 重点判断良恶性,38,骨肿瘤诊断中的注意事项,【临床上】发病率：良性以骨软骨瘤多，
7、恶性以转移瘤多，原发恶性骨肿瘤中骨肉瘤多见年龄和性别：儿童以转移性神经母细胞瘤多青少年骨肉瘤、尤文氏肉瘤、骨软骨瘤多20-40岁骨巨细胞瘤多40岁以上骨髓瘤、转移瘤多见症状与体征：痛肿快,39,【实验室检查】 良性肿瘤-正常恶性肿瘤骨肉瘤、尤文氏瘤血象，前者AKP转移瘤、骨髓瘤可出现贫血，血钙骨髓瘤 血清蛋白，尿中可查出 Bence-Jones Pr,40,【影像学表现】部位骨端-巨细胞瘤；干骺端-骨肉瘤；骨干-尤文氏瘤；扁骨、不规则骨-骨髓瘤分布数目单部位-大多原发骨肿瘤，多部位-转移、骨髓瘤骨质改变良性-骨破坏呈囊性、膨胀、边缘清；恶性-浸润性，界不清，边缘不规则,41,软组织块良性-一般
8、无，周围软组织受推压，边界清；恶性-常有，发展迅速，界限不清皮质改变良性-受压变薄；恶性-皮质中断缺损骨膜反应良性-无，骨折后可有；恶性-有，放射、垂直、葱皮状、三角生长情况良性-慢，不转移；恶性快 ，可转移或侵犯邻近组织,42,良恶性骨肿瘤的X线鉴别,43,良性骨肿瘤,骨巨细胞瘤起源骨骼结缔组织间充质细胞的肿瘤，也称破骨细胞瘤发病年龄 ：2040岁部位：长骨的骨端和骨突,44,症状体征：疼痛、肿胀和压痛；皮热、静脉曲张；乒乓球样感镜下：单核基质细胞和多核巨细胞构成 良性 生长活跃 恶性 （ 10% ）,45,X线表现：骨端骨质缺损区，常直达关节面偏心横向膨胀性，膨胀明显可将对侧的骨端包绕起来
9、，此为该瘤特征之一，多数内有纤细骨嵴（分房型）少数呈单一囊变（溶骨型）,46,边界清楚，无硬化边，内部无钙化、骨化无骨膜反应 ，骨折后有提示恶性破坏区骨性包壳不完全、骨嵴残缺、模糊、消失肿瘤边缘出现筛孔或虫蚀状破坏骨膜增生显著，有Codman三角周围软组织肿块较大疼痛持续加重，突然生长迅速,47,CT表现： 骨端、囊状、膨胀性骨质破坏区，骨壳完整内缘波浪状（骨嵴所致）破坏区内软组织密度、无钙化。可见低密度坏死区，有时可见液- - 液平面肿瘤与松质骨界限清，无硬化边生长活跃或恶性巨细胞瘤，骨壳中断，或软组织肿块,48,MRI表现：优势在于显示肿瘤与周围软组织及神经血管的关系，显示软骨及骨髓受侵犯
10、的程度信号无特异性 ，瘤区T1WI低、中等信号，T2WI多为混杂信号。高信号区提示亚急性或慢性出血,49,巨细胞瘤,50,巨细胞瘤,51,巨细胞瘤恶变,52,巨细胞瘤,53,巨细胞瘤,54,巨细胞瘤,55,巨细胞瘤出血,56,原发性恶性骨肿瘤,骨肉瘤指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤在恶性骨肿瘤中最常见，最具代表性，其临床、影像及病理表现复杂，恶性程度高，发展快，致残致命，危害性大,57,【临床与病理】多见于青少年，1120岁，男女部位：长骨干骺端症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍，局部皮温高并有静脉怒张恶性程度高，发展快，多早期发生肺转移血中AKP，WBC病理：骨肉瘤性成骨细胞、骨样组织
11、、瘤骨,58,【影像学表现】髓腔及皮质破坏、瘤骨、骨膜反应（Codman三角）软组织肿块 X线表现：根据X线表现（成骨多少）分为：成骨型溶骨型 混合型（多见）,59,（）成骨型骨肉瘤瘤骨形成为主 ，是最重要的本质性X线表现瘤骨可呈磨玻璃样（最差）；棉絮样（较差）；象牙质样（较好）骨膜增生明显软组织肿块肿块内可见瘤骨,60,成骨型骨肉瘤,61,62,（）溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主，很少或无瘤骨生成，破坏多偏于一侧，呈溶骨状，边界不清骨膜增生易被肿瘤破坏，边缘部残留，形成Codman三角软组织肿块明显，内多无新生骨形成，易出现病理性骨折,63,溶骨型骨肉瘤,64,65,（）混合型骨肉瘤溶骨性破坏和
12、肿瘤骨形成并存骨质破坏和软组织肿块中可见瘤骨，密度不均匀 骨膜增生和Codman三角常见,66,混合型骨肉瘤,67,CT表现：显示瘤骨、软组织肿块、内部结构、与周围组织的关系方面有优势；增强扫描，非骨化部分明显强化，使肿瘤、坏死灶与周围组织界限更分明,68,混合型骨肉瘤,69,成骨型骨肉瘤,70,MRI表现：瘤体呈长T1长T2不均匀信号骨膜反应、瘤骨、软骨钙化为低信号软组织肿块，信号强度与骨内病变信号一致髓内及软骨破坏,71,混合型骨肉瘤,72,成骨型骨肉瘤,73,转移性骨肿瘤,恶性骨肿瘤中最常见，主要经血流从骨外转移而来，如：癌、肉瘤特点： 病灶多发（红髓丰富部位）成骨、溶骨性破坏软组织肿块
13、及骨膜反应少（小）,74,【影像学表现】 X线表现分为溶骨型、成骨型、混合型，前者多X线表现：（）溶骨型 长骨：松质骨、皮质破坏，一般无骨膜反应；病理骨折常见椎体：破坏、塌陷压缩，间隙正常，椎弓根多侵蚀、破坏,75,（）成骨型见于前列腺癌 、乳（硬性癌）、肺（腺癌）、膀胱癌转移椎体和骨盆为好发部位，病变为高密度影，边缘不清，皮质完整，椎体不压缩变扁 （）混合型兼有上述二者改变,76,溶骨型转移瘤,77,混合型,78,溶骨型转移瘤,79,溶骨型转移瘤,80,混合型,81,82,（四）全身性疾病的骨骼改变,维生素D缺乏性佝偻病：骨样组织钙化不足而发生骨化异常、骨质软化、和变形【临床与病理】 1早期
14、表现为睡眠不安，夜惊及多汗 2后期出现肌肉松弛，肝增大，出牙晚，前囟闭合延迟，方颅，串珠肋，鸡胸和小腿畸形3实验室检查血钙和血磷，AKP,83,【X线表现】1 发病于干骺端 2 骺板增宽，临时钙化带不规则、模糊、变薄、以至消失3 干骺端宽大呈杯口状、毛刷样改变4 骨骺出现延迟、密度低、边缘模糊或不出现5 串珠肋、“O” 型、 “X”型腿6 青枝骨折或假骨折线,84,佝偻病愈合的X线表现为： 临时钙化带重新出现 杯口及毛刷改变减轻、消失 干骺端与骺的距离恢复正常,85,86,87,88,佝偻病痊愈期,89,90,第二节 关节,人体关节有三种类型：不动关节 即纤维性关节（缝）微动关节 即软骨性关节
15、可有部分活动(耻骨联合)能动关节 能自由活动，有关节腔，如四肢关节等,91,一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断,关节,92,二、正常影像表现,滑膜关节的正常解剖包括关节骨端、关节囊和关节腔,93,1 关节间隙 X线片上两个骨性关节面之间的透亮间隙关节软骨 潜在的关节腔 滑液,94,2 关节骨端骨性关节面的投影，光滑整齐的线样致密影,95,3关节囊、韧带、关节盘X线不能分辨MRI关节囊、韧带、关节盘表现为线样、条状、三角形低信号,96,三、基本病变表现,1 关节肿胀积液、关节囊及软组织充血水肿、出血和炎症所致软组织肿胀，密度增高，大量积液关节间隙可见增宽常见于炎症、外伤、出
16、血性疾病,97,98,2关节破坏软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所取代 软骨破坏：关节间隙变窄 骨性关节面破坏： 炎症-持重部位 结核非持重部位 类风湿关节炎边缘破坏呈小囊状，多发对称上述改变严重时可引起半脱位和畸形,99,关节破坏,100,101,3 关节退变首发部位关节软骨，变性、坏死和溶解，关节间隙变窄， 继而骨性关节增生硬化，边缘骨赘，关节囊肥厚，韧带骨化早期表现关节面模糊，中断、消失，晚期表现为间隙变窄，软骨下骨质囊变和关节面边缘骨赘,102,关节退变,103,104,4 关节强直 骨性强直 关节明显破坏后，骨端有骨组织连接见于急性化脓性关节炎愈合后 纤维强直 关节破坏后，关节
17、活动消失，X线上见狭窄的关节间隙而无骨小梁，见于关节结核,105,106,骨性强直,纤维性强直,107,骨性强直,108,109,110,5关节脱位 组成关节骨端的脱离、错位 程度： 完全和不完全， 病因： 外伤、病理、先天性,111,112,113,114,疾病诊断（一）关节外伤,关节外伤常见脱位与关节软骨损伤关节脱位 以近端为标准。多见于活动范围大，关节盂浅，对应关系差，关节囊松弛，韧带不坚强关节，如肩、肘 【临床与病理】患者外伤史局部肿痛、畸形、功能障碍关节囊撕裂和合并骨折,115,【影像学表现】 X线平片：（）肩关节脱位 根据肱骨头脱位方向： 分为前脱位多见，盂下、喙突下、锁骨下 后脱
18、位少见 上述可合并肱骨结节及肱骨颈骨折,116,肩关节脱位,117,（） 肘关节脱位 后脱位（常见） 侧脱位（少见） 可合并骨折、关节囊及韧带损伤和血管神经损伤,118,119,CT的应用观察复杂脱位合并骨折情况复位后疼痛原因,120,121,疾病诊断（二）关节感染,化脓性关节炎 是较为严重的急性关节病。致病菌多为金葡菌， 髋、膝承重关节多见 【感染途径】 1) 血行感染达滑膜 2) 骨髓炎继发侵犯关节 3) 火器伤或关节穿刺,122,【临床与病理】 急性发病，日期确切患部关节红、肿、热、痛、功能障碍，WBC滑膜充血水肿、关节腔渗出液内含纤维素及中性粒细胞细菌释放蛋白溶解酶-溶解关节软骨,12
19、3,X线表现:早期软组织肿胀，腔内积液可致间隙增宽软骨破坏致间隙变窄；天/周计算骨质破坏，持重部位半脱位骨性强直 CT、 MRI：可显示病变范围及软骨破坏,124,化脓性髋关节炎,125,126,127,关节结核感染途径：骨外结核血行到滑膜（滑膜型）继发于骺、及干骺端结核（骨型）【临床与病理】多见于儿童和青年，好发髋、膝关节发病慢，无确切发病日期局部肿痛，活动受限，ESR加速，OT阳性渗出型和增殖型,128,X线表现：分为骨型、滑膜型 （1）骨型关节结核： 在骺及干骺端结核征象基础上，出现关节间隙变窄，软组织肿胀，关节骨质破坏,129,骨型关节结核,130,（2）滑膜型关节结核 以髋、膝多，次
20、为肘、腕、踝 早期：关节囊及软组织肿胀积液-间隙增宽骨质疏松 可持续几个周、几个月或一年以上,131,关节结核无骨破坏,132,病变进展：骨破坏-边缘、对称软骨破坏-间隙变窄 （ 较晚）半脱位肌萎缩、骨疏松关节纤维强直,133,134,髋关节结核,135,髋关节结核,136,疾病诊断（三）慢性关节病,退行性骨关节病是一种软骨退变引起的慢性骨关节病，分为原发和继发。常见髋、膝、脊柱【临床与病理】原发多见于40岁以上成年及老年，继发见于外伤、炎症疼痛、关节变形、活动受限关节软骨退变，继发皮质硬化、边缘增生、骨赘形成， 发生于脊柱可引起椎管狭窄，而有相应症状,137,【影像学表现】四肢关节：关节间隙不对称变窄，关节内游离骨体或半脱位关节面硬化，关节面下圆形或不规则透明区（退变性假囊肿形成）边缘骨质增生骨赘,138,139,脊柱退行性骨关节病：椎间隙狭窄相邻椎体面硬化，边缘骨赘椎旁韧带钙化、椎间盘纤维环钙化椎管狭窄，后纵韧带、黄韧带、小关节囊的增厚与椎板增厚所致。CT、MRI可显示对脊髓的压迫情况,140,颈椎退行性变,141,142,143,复习思考题及作业题：,急性化脓性骨髓炎的X线表现和愈合标准长骨(骺和干骺端)及脊柱结核的影像特点良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断。巨细胞瘤的影像学表现。骨肉瘤分型与影像学表现转移瘤的影像学特点关节基本病变的影像学表现化脓性关节炎、关节结核的影像诊断,
