1、常见关节穿刺注射,邓伟,关节腔穿刺法，主要是针对由于关节损伤、关节炎等因素造成关节肿胀、疼痛、关节腔内积液等时使用。,关节腔穿刺注射技术基本要求,针头必须是在关节腔内不能注射在滑膜下或关节腔外如果误入注射时立即出现疼痛注射后出现滑膜炎治疗效果减小,关节腔穿刺注射技术基本要求,吸出关节液:吸出关节液是进入关节腔的“金标准”如果关节液很少可能会造成抽吸困难或患者不适如果大量关节积液，考虑延期注射粘弹介质避免损伤滑膜,关节腔穿刺注射技术基本要求,如需延期注射，则可口服抗炎药或关节腔内注射类固醇激素。如患者正在进行抗凝治疗，则应检查患者的出凝血时间是否正常。,常用药物： 1.玻璃酸钠注射液：是关节滑液
2、的主要成分，是软骨基质成分之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织间摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。 关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能明显改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增强关节活动度。一次2ml，一周1次，5周为一疗程。,臭氧（O3）是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20 min，易分解和溶于水只能现场生产，立即应用，是一种淡蓝色有特殊臭味的气体，与O2相比O3比重大，该作用在瞬间完成没有永久残留。Richelmi等报道，可以应用医
3、用O3治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出，Gjonovic等报道对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。结果67的患者疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。Kotov基于以上原理，给68例偏头痛患者静脉输入浓度为1.2 gml的臭氧化生理盐水，治疗后的35个月，58的患者症状消失。,2.臭氧：具有消炎、止痛的作用。,症状即使复发，头痛的程度也比以前减轻。医用臭氧治疗关节疾病的原理可能为：当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，产生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用：（1）灭活或抑制蛋白水解酶
4、和炎性细胞因子，减轻炎症。（2）诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。,关节腔内注射自医用臭氧治疗仪，该仪器以医用纯氧为原料，将其与医用氧气瓶连接，注射前调节医用纯氧输出量为45 L/min，调整O3输出浓度4050gml，打开电源开关约15 s后即可嗅到臭氧的气味，用注射器收集O3。抽取浓度为4050gml的医用臭氧40 ml（注意不要用力抽吸注射器防止空气混入），注射完毕后，嘱患者保持关节放松，休息15 min左右，然后轻微活动关节，轻者治疗1次，重者1周后可再次关节腔内注射40gml的医用臭氧20 ml。有关节积液时，先行抽吸积液。治疗前仔
5、细询问病史，身体条件不允许或精神异常者；对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏症患者为禁忌证。注射完毕后用无菌纱布包扎针眼，主动或被动活动膝关节数分钟。,3.曲安奈德注射液+利多卡因+维生素B12 4.利多卡因+地塞米松+庆大霉素 5.生理盐水 6.当归注射液,选择合适直径及长度的注射针头,关节腔穿刺注射技术基本要求,1、肩关节穿刺,前侧入路：是肩关节最简单、常用的穿刺途径。触知锁骨与其下方的喙突，穿刺针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔。,后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关
6、节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（12cm）向喙突顶端方向刺入，进针23cm即进入关节腔,肩关节注射后侧人路,肩峰下滑囊注射入路,肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针23cm即进入肩峰下滑液囊,2、肘关节穿刺,A、后侧入路：当屈肘90时，自尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。B、外侧入路：前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。C、鹰嘴上入路：屈肘45,穿刺针自尺骨鹰嘴突近
7、端穿过肱三头肌肌腱刺入鹰嘴窝即进入关节腔。,注意事项 1关节腔穿刺时，应避免伤及尺神经或关节软骨。 2注药量应适当，以免引起肘管内神经卡压加重。,3、腕关节穿刺,A、桡背侧入路：腕关节稍微掌屈并尺倾，自拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟窝”处垂直刺入。因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟窝”处穿刺，以免损伤血管。B、尺侧入路：穿刺针在尺骨茎突侧面下方尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间垂直刺入。,4、髋关节穿刺,A、前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关
8、节液，或者在股动脉搏动点的外侧3cm处，约在大转子的上缘水平，向后内倾斜约60进针，当有明显突破感时即进入关节腔。B、后侧入路：俯卧位，自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处垂直进针。C、外侧入路：取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。,临床应用 主治股骨头坏死、髋关节炎、髋关节类风湿性或强直性关节炎、髋关节痛、髋关节活动不灵、髋关节暂时性功能障碍、髋关节外肌肉痉挛、创伤性髋关节痛。,注意事项1大转子前进针法，应防止药液注入血管内或误伤神经（坐骨神经、股神经）。2针尖进入关节腔后，不要伤及关节软骨3不要将激素类药物注入，以免损伤软骨内蛋白多糖合成；造成股骨头坏死。
9、4注意无菌操作。,5、膝关节穿刺,A、髌上入路：仰卧位，膝关节充分伸展、放松，以髌骨上缘的水平线与髌骨内外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此两点各种方向均可刺入关节腔，以向下及向中心45线为最佳。B、髌旁入路：屈膝90悬小腿位，经髌韧带的两侧紧贴髌骨下方向后进针。,膝关节腔内注射操作：,经膝眼注射方法,经髌上囊关节腔注射技术,（三）适应症： 退行性膝关节炎,关节滑膜病变,膝关节腔滑膜炎积液,膝关节腔化脓关节腔冲洗。,6、踝关节穿刺,A、前外侧入路：踝关节轻度跖屈、内收，于外踝前上方约2cm，伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，向下内后方进针即可达关节腔。B、前内侧入路：踝关节轻度跖屈、外翻，在内踝前方
10、、胫前肌腱与内踝之间，穿刺针向外后方刺入即达关节腔。,关节穿刺注意事项,严格无菌操作，以免引起关节腔感染。任何只要能进入关节腔的部位即为穿刺进针部位，应避免神经、血管及重要结构损伤；进针时应避开明显的皮肤感染和皮肤病损区域，以减少发生关节感染的危险；当抽取液体后，再稍稍将穿刺针进入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但穿刺不宜过深，以免损伤软骨及关节内其它结构。慎勿试图将关节积液抽尽最后一滴；推药前应确保针尖在关节腔的空腔内，推注时无阻力，不可把药注入软组织内；注射后要轻轻活动关节使药液分布均匀，建议患者24小时内避免剧烈活动。,（三）不良事件及处理,1、注射局部、关节轻或中度疼痛和肿胀：患者多能耐受，无需特殊治疗，也可对症处理，一般23 天后症状消失。2、药物注入局部软组织：立即引起局部胀痛，应及时发现并尽量减少注入局部组织的药物量。局部可采用热敷，促进消肿，如疼痛症状较重者可口服及外涂止痛药物（膏或霜剂）。3、过敏反应：主要表现为荨麻疹，严重时可出现过敏性休克。如发现过敏反应立即停药，并作相应抗过敏处理。对禽类及蛋类过敏的患者应慎重使用HA。4、注射关节化脓性感染：较少见，严格无菌操作可基本避免此不良事件。如确定为关节感染则按感染性关节炎治疗。5、恶心、呕吐、发热，浮肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等。,
