1、支气管镜的检查方法、操作步骤及记录一、适应证：1不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。2不明原因的咯血或痰中带血。尤其是 40 岁以上的患者，持续 1 周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。3不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。4不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。5痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。6X 线胸片和 (或)CT 检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因
2、未明的胸腔积液等异常改变者。7肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。8胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9肺或支气管感染性疾病( 包括免疫抑制患者支气管肺部感染) 的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10机械通气时的气道管理。11疑有气管、支气管瘘的确诊。二、禁忌证：1活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2严重的高血压及心律失常。3新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4严重心、肺功能障碍。5不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒
3、症及严重的肺动脉高压等。6严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7疑有主动脉瘤。8多发性肺大疱。9全身情况极度衰竭，有精神异常不能配合者。三、术前准备：1. 患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。2. 术前检查：(1) 详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。(2) 拍摄线胸片，正和( 或) 侧位片，必要时拍常规断层片或片，以确定病变部位。(3) 对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。(4) 对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。(5) 肝功能及乙型肝炎表面抗原和
4、核心抗原的检查。(6) 对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。3. 患者准备：(1) 向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史，使患者消除顾虑、缓解紧张情绪，主动配合检查。(2) 支气管镜检查前 4h 开始禁食，检查前 2h 开始禁饮水。(3) 如有义齿者应先摘除。(4) 需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。4. 器械准备：(1) 严格按规范进行支气管镜的检查前消毒。(2) 仔细检查支气管镜弯曲调节钮是否灵活，管道是否通畅，负压吸引装置工作是否正常，冷光源亮度是否合适、显示器呈像是否清晰等。四、支气管
5、镜检查的术中监护及操作1. 术中监护：(1)应给予患者心电、血氧、血压监护。(2)所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在 90以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。2. 操作步骤：（1）如无禁忌证，检查前 30 分钟注射地西泮 10mg、阿托品 0.5mg 达到镇静和减少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。行鼻部麻醉时，2%利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。行咽喉部麻醉时，多采用 2%-4%的利多卡因雾化吸人。经鼻插入内镜检查者先用含局麻药和麻黄素的棉签插入至后鼻孔麻醉和收缩鼻腔和鼻道以便顺利进镜。（2）患者体位：多选用仰卧位，肩部略垫高，
6、头正位略向后仰，术者位于患者头端。如病情需要者亦可选用坐位，头略向后仰，术者位于患者对面。（3）将纤支镜与吸引器及显像系统连接好，开启显像系统及冷光源，调节光源强度，并用屈光调节环调整视野清晰度。（4）插入支气管镜有 3 种途径：经鼻、经口和经气管插管。术者左手握纤支镜操纵部，左手拇指略向下拨动旋钮，使支气管镜末端稍向上形成自然弯曲，用右手将内镜送入鼻腔，沿鼻道之空隙前进，切勿盲目推进。进入鼻内约 1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。内镜沿着鼻底往后徐徐深入约 4-5cm 到达鼻凹，可看到远处的鼻后孔，随之逐步进入鼻咽部，可看到后舌、会厌、会厌谷和侧会厌襞的结构。当内镜进入咽下部时，边插镜边
7、调节角度调节钮，保持镜子靠近咽后壁，并沿着咽后壁中线向下推进，越过会厌就可清晰看到勺状软骨、小角状软骨和楔状软骨的上突、勺会厌襞和声门。如果一侧鼻孔无法进入可选择另一侧，如二侧都无法进入只能选择经口插入，嘱患者含住咬口器并固定，气管镜通过咬口器进入一直到达舌根部，将顶端向上弯曲 50- 60，可观察到会厌及声门。（5） 观察声带活动度，根据患者情况，可在喉部滴入 2%利多卡因增加麻醉效果，声门张开时迅速将支气管镜送入气管，注意手法应果断、熟练、轻柔。进入气管后稍作停顿，嘱患者做深呼吸，同时经支气管镜注入 2%利多卡因进行气道麻醉，成人利多卡因的总用量应限制在 8.2 mg/kg。对于老年患者、
8、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。观察气管管腔然后到达隆突，观察隆突形态、活动度及粘膜情况。（6）支气管镜通过声门后，要灵活调节角度旋钮，使镜体前端保持在气管的中间位，进行直视观察气管的形态、粘膜的色泽、软骨环的清晰度等。应有顺序地全面观察声门、气管、隆突、左右总支气管及其所属各叶段支气管管口。原则先查健侧后查病侧，重点对可疑部位进行观察，应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变，并及时吸出呼吸道分泌物。如病灶不明确时，先查右侧，后查左侧。插入右主支气管时，将内镜向右旋转约 90，同时向下稍按动旋钮使镜体前端稍向上弯，沿右主支气管管壁外侧进入可见右上叶开口，继续进入可见右上叶前
9、、尖、后段支气管开口，然后退回原位，沿中间支气管继续插入，远端可见三个呈前后排列的开口，分别为中叶、下也及下叶背段支气管开口。调节旋钮，使内镜末端稍向上可见右中叶支气管开口，进入中叶开口，可见中叶内侧段和外侧段支气管开口，退出中叶，使内镜稍向下弯即可见与中叶开口同一平面或稍向下方的后外壁上看到下叶背段开口。然后将镜体前端向下推进可见右下叶支气管内侧壁上的内基底支，以及前、外和后基底支气管开口，右侧检查结束后退出气管镜至隆突上方，旋转内镜并调节角度，使内镜末端向左弯曲，视野对准左主支气管徐徐进入，进入约 4-5cm 可见在支气管前外侧壁上的左上叶及舌叶开口，舌叶在其远端分为上、下舌段支气管，左上
10、叶远端分为左上叶前支和尖后支气管。将镜端退至左主支气管远端，使镜端稍向下弯，可在后内侧壁上见到左下叶及背段开口，向下推进可依次观察到左下叶前、外、后基底段支气管开口。检查完毕退出气管镜，退镜同时吸引气道内及咽喉部分泌物。（7）在看清病变的部位、范围及形态特征后，可根据需要进行活检、刷检、针吸、冲洗、 灌洗等检查。将取出标本立即送检。（8）如有大出血，局部滴注肾上腺素等药物止血，止血后方可取镜。（9）全过程心电监护，密切观察全身状况。（10）整理用物，出具检查报告。五、术后处理1部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者) 在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。2一般应在 2h 后才可进
11、食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。3对于行 TBLB 的患者，应在活检 1 h 后进行胸部影像学检查，以排除气胸。4应通过口头及书面形式告知已行 TBLB 的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。5对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在 24h 内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。6使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行 TBLB 高危患者，当日应有人在家中陪夜。7部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。六. 注意事项1. 在整个检查过程中通过左右手的配合操作，左手操纵支气管
12、镜的部件，右手掌握支气管镜的插入部分，咳嗽刺激主要出现于进入主气管，触及隆突及大的嵴突（叶分支处） ，所以应尽可能保持支气管镜位于气道中央，即保持被观察的支气管处于视野中央，通过适当、轻微的调节角度和转动维持这种视野，从而能够尽量避免支气管镜擦碰到支气管壁，减少咳嗽、支气管痉挛和粘膜损伤出血。 2. 术中、术后密切观察呼吸道出血情况。注意观察病人有无发热、声嘶或咽喉疼痛、胸痛等不适症状。3. 当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可，另一种是血迹污染了镜面，可经操作孔注入生理盐水 1-2ml 冲洗后吸引，或在气管、支气管上下来回擦拭镜头，若仍无效，拔除镜体擦拭干
13、净重新插入。4. 支气管镜通过声门进入气管是整个操作过程中的难点，在镜子末端未抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，把镜端从会厌后方绕过，即可看清声门，可嘱病人做深呼吸，在声带外展时，迅速插入气管，此步要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。如声门麻醉欠佳可追加麻药，切勿在声门闭合时强行插入，以免引起喉头水肿、痉挛和声带损伤。5. 吸引痰液或分泌物时不宜过久，以免引起缺氧。6. 检查过程中如病人咳嗽剧烈，可先退镜 1-2cm 后注入麻药。7. 撤镜时，将调节杆旋钮恢复到自然位置，一边观察一边缓慢退镜。8. 术后禁食禁饮 2h。2h 后试饮水无呛咳，方可进温凉流质或半流质。9. 鼓励病人轻轻咳出痰
14、液和血液，如有声嘶或咽喉疼痛，可给雾化吸入。七支气管镜检查记录1. 在做支气管镜检查的通过电子摄影设备进行录像以及图片采集工作。检查结束后应尽快对图像进行编辑，对检查内容进行描述和记录，出具支气管镜检查报告。一份完整的支气管镜报告应包括以下几部分内容：(1) 患者的性别、年龄、门诊号或住院号、气管镜检查号、检查日期、患者住址、联系方式、麻醉方法、支气管镜型号、操作人员的姓名等。(2) 检查所见应按顺序从会厌、带门、主支气管、隆突到左右主支气管及段支气管进行描述，病变部位要重点记录，同时附上各部位的记录照片，并按顺序作标注。(3) 如对病变进行灌洗、毛刷刷检、活检等操作，需描述部位及次数等。(4
15、) 最后写出支气管镜镜下诊断，并由检查医师签字。八. 常见支气管镜下异常表现的记录和描述1. 声带麻痹，声门不能完全关闭，要注意有无声带结节、息肉等表现，以及声门下新生物影响声带的闭合。2. 隆突增宽、固定，多由于隆突下肿大淋巴结压迫所致。3. 气管、支气管管壁黏膜异常表现：（1）黏膜充血。由于黏膜毛细血管充血，致使黏膜发红。（2）黏膜肿胀。黏膜水肿，表面光滑，有增厚感，可合并充血，支气管管腔多出现不同程度的狭窄，嵴部增宽。（3）支气管黏膜粗糙不平。黏膜呈细小的颗粒状凹凸不平。（4）黏膜溃疡。支气管黏膜由于慢性炎性溃疡或新生物局限性坏死而形成黏膜内陷性溃疡，周围可伴有红晕，底部可有坏死组织或肉
16、芽组织增生。（5）黏膜结节。呈乳头状突起结节。（6）黏膜新生物。形态多样，可分为外生性生长和浸润性生长两类。外生性可表现为结节型、息肉状、分叶形、乳头状、菜花状等，有时带蒂，有移动性。浸润性表现为黏膜表面凹凸不平，伴有黏膜充血、水肿，支气管腔出现不同程度的狭窄或阻塞。（7）黏膜坏死。表现为乳白色或污秽色坏死物附着于新生物、溃疡或炎性黏膜的表面，可阻塞管腔。（8）黏膜肥厚。黏膜表面粗糙不平，色泽暗，支气管管腔狭窄。（9）黏膜萎缩。黏膜表面及缩小，色灰白，软骨环暴露，多继发于慢性炎症或结核。（10）纵形皱襞。支气管管壁出现纵形局部增厚，伴色泽改变及管腔狭窄。（11）黏膜瘢痕。黏膜收缩，色泽苍白，管
17、腔变形。（12）黏膜瘘道。黏膜表面见凹陷的瘘管口，多伴有坏死性分泌物阻塞，常见于支气管淋巴结结核的干酪样坏死向支气管破溃。（13）环形皱褶。黏膜萎缩，支气管管腔增大。（14）色素沉着。常见为黑色炭末沉着。（15）支气管残端。为手术后切除的支气管盲端，除管腔阻塞外，有时可见外科手术钉及肉芽组织增生。4. 气管、支气管管腔异常（1）阻塞。可表现为完全型或不完全型阻塞，呈截断状、漏斗状等不同形态。有时镜下表现为管腔被新生物或肿胀的炎性黏膜完全阻塞，但活检钳尚能从管腔边缘通过。（2）狭窄。可呈环状、偏心状或不规则狭窄。（3）外压型膨隆。由于管腔外新生物或淋巴结等的压迫，使局部支气管黏膜向管腔内膨出，黏膜光滑。（4）扩张。支气管管腔较正常增大，周围黏膜萎缩，软骨环清晰可见，管口之间的嵴变锐利。（5）移位。由于术后结构改变或肺毁损等原因出现支气管开口位置的变化。（6）异常分支。与正常解剖位置相异的支气管开口，叶支气管的异常开口较少见，但段支气管的异常开口并不少见。
