1、 绵阳市第三人民医院医院教学查房记录 病区：心内科 主查老师：张润峰主任医师 主题： 急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71 岁，病历号:800546321主要诊断： 急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71 岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时”入院。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包。体格检查：T36.8, P100 次/分
2、，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。辅助检查：心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时”收入院。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大
3、汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。3.体检：T36.8, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。4.心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。考虑诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛 3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶
4、栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 治疗原则1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺
5、血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病的基本分类是什么？ 本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD 或称慢性缺血综合征CIS）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如 X 综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。急性心肌梗死的基本含义急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并
6、有血清心肌酶增高以及心电图的改变。 诊疗计划:1.内科护理常规，I 级护理,低盐低脂饮食，留陪人，测血压。2.给予抗血小板、抗凝、降压、调脂、改善心肌代谢、活血化瘀及对症支持治疗。3.完善各项辅助检查，协助诊治。4.本患者有指征行冠脉造影，若病变适宜则行支架术。做好相关准备。 2016 年 2 月 27 日绵阳市第三人民医院医院教学查房记录 病区：心内科 主查老师：兰莉副主任医师 主题： 阵发性室上性心动过速参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-3-3患者姓名：张相喜，男，45 岁，病历号:800653271主要诊断： 阵发性室上性心动过速规培医师汇报病例：现病史：
7、患者 1 月前走路时摔倒，臀部着地，不能活动，遂送医院经检查诊断为第 12 胸椎骨折、截瘫，给予相应治疗，病情好转带导尿管出院。此次发病已出院一个月，于 2 小时前无明显诱因病人出现幻觉，说胡话，20 分钟前又出现双上肢颤抖、发热而来求治。患者自发病以来无面色苍白、出汗，无恶心、呕吐，未诉头痛，二便因截瘫失禁，量如常，尿液未见浑浊。睡眠可。既往史： 20 年前 发现血压升高，最高血 压为 180/100mmHg，曾口服多种降压药物治疗，现服用寿比山，血压基本控制在正常范围。糖尿病史 10 年，服用二甲双胍，控制尚可。双眼白内障，右眼已行人工晶体植入术。基底节腔隙性脑梗、脑老年性变 5 年。既往
8、无肝炎、结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详。生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，吸烟 50 年，平均每日 1 盒，无家族遗传病史。体格检查： T40 P158 次/ 分 R24 次/ 分 BP160/60mmHg 发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔 3mm，左侧瞳孔 4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外 观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸
9、形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心率 158 次/ 分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm 皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力 0 级，双上肢肌力 4 级，双 侧巴氏征阳性、克氏征阴性。 辅助检查： 心电示：室上性心动过速，V3、V5ST 下移。即时血糖：11.6mmol/L 。余未查。兰莉副主任医师：病例特点：1.患者中年男性，起病急，病程短。2.因“意识不清，发热 2 小时，双上肢颤抖 20 分钟”收入院。3.体检：T40 P158
10、 次/分 R24 次/ 分 BP160/60mmHg 发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔 3mm，左侧瞳孔 4mm，晶体呈乳白色。心前区无隆起，心率 158 次/ 分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一 4cm*6cm 皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力 0 级，双上肢肌力 4 级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。 。4.心电图示：室上性心动过速，V3、V5ST 下移。考虑诊断： 阵发性室上性心动
11、过速鉴别诊断：1.其他类型心律失常，如短阵房颤、房速2.脑血管意外进一步检查1. 继续心电图检查，及电生理检查 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功5. 必要时可行射频消融术治疗。 治疗原则1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.明确诊断后可行射频消融术。.提问：1、阵发性室上性心动过速定义？房室旁路参与的房室折返性心动过速 (AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴 ,但激动折返径路并不局限于希氏束以上 ,心室也是折返径路的必需成分 发作性心悸是室上速病人最多见临床症状 ,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别
12、。2、阵发性室上性心动过速的基本分类及心电图特点是什么？ 本病分为顺向型和逆向型两大类。顺向型占 90%，心电图特点是： 1.窦性心律时，可呈显性预激综合症（wpw）也可正常（隐匿性房室旁路 concealed accessory pathway）2.心动过速由早搏诱发或终止，突发突止，QRS 波群时限正常，频率 150-250bpm。3.心动过速时房室传导保持 1：1 关系，RP间期固 定,70msPR 间期。3、治疗方法有什么？1.刺激迷走神经 末梢的方法，此法多适用于青年人，老年人不用。请病人屏气后用力呼气；刺激咽部引起恶心； 指压 或按摩颈动脉窦，先试右侧10 秒，如无效再试左侧 10
13、 秒，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作；指压眼球，也是先右后左，每次不超过 10 秒，不能用力过猛，否则有引起视网膜剥离的危险。2.维拉帕米（ 异搏定）静脉注射，病人 2 周内未用 -受体阻滞药者可作首选。3.毛花苷 C（ 西地兰）对于 PSVT 伴心功能不全者应首选，但预激综合征有 QRS 波宽者禁用。4.胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射。效果较毛花苷 C（西地兰）快，比维拉帕米（异搏定）慢，但副作用极少，原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性，而静注胺碘酮主要作用在房室结上，故可阻断 PSVT。5.三磷腺苷（ATP）该药对 窦房结和房室结均有明显抑制作用，对经房室交
14、界区折返的 PSVT 有效。该药半衰期很短，仅有 30 秒，故若无效，35 分钟后可重复静脉注射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品联合静脉推注。老年人及病窦综合征者禁用。6.超速或配对起搏各种药物治疗无效者，可经食管或心房内超速或配对起搏以中止心动过速发作。7.紧急情况时，如急性心衰、休克等，有条件可用同步直流电复律。8.经导管射频消融术 安全有效，并发症少，可有效治疗大多数患者。 2016 年 3 月 3 日绵阳市第三人民医院医院教学查房记录 病区：心内科 主查老师：欧宁主任医师 主题：扩张性心肌病参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-3-11患者姓名
15、：蓝柏林，男，51 岁，病历号:800456342主要诊断：扩张型心肌病 规培医师汇报病例：现病史：患者，男性，49 岁，已婚，因“ 活动后胸闷气促 5 年，加重 3 天。”入院。既往扩张型心肌病史。查体： T：37，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺低闻及少许湿性啰音，心律欠齐，率约 100 次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区扩大。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢轻度凹陷性浮肿。 辅助检查： 心电图提示 V1-V4 ST
16、段改变，T 波低平，V4-V6 可见小 q 波。 脑利钠肽（NTproBNP)：5600pg/ml；血气分析：酸碱度：7.45；二氧化碳分压：3.14KPa；氧分压：8.32KPa；急诊生化：钾：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白 I 正常；急诊血常规/CRP：白细胞：12.6*109/L；中性粒细胞百分率：86.8%；C-反应蛋白：45mg/L。心超：全心扩大，左室舒张末期直径 56mm，心脏搏动弥漫性减弱。胸部 x 线检查：心影常明显增大，心胸比50，肺部感染。初步诊断： 扩张型心肌病，心功能 III 级 肺部感染兰莉副主任医师：病例特点：1.
17、患者中年男性，起病缓，病程长。2.因“活动后胸闷气促 5 年，加重 3 天”收入院。3.体检：T：37，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺低闻及少许湿性啰音，心律欠齐，率约 100 次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区扩大。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢轻度凹陷性浮肿 。4.辅助检查：心电图提示 V1-V4 ST 段改变，T 波低平，V4-V6 可见小 q 波。 脑利钠肽（NTproBNP)：5600pg/ml；血气分析：酸
18、碱度：7.45；二氧化碳分压：3.14KPa；氧分压：8.32KPa；急诊生化：钾：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白 I 正常；急诊血常规/CRP：白细胞：12.6*109/L；中性粒细胞百分率：86.8%；C-反应蛋白：45mg/L。心超：全心扩大，左室舒张末期直径 56mm，心脏搏动弥漫性减弱。胸部 x 线检查：心影常明显增大，心胸比50，肺部感染。考虑诊断：1、扩张型心肌病，心功能 III 级 2、肺部感染鉴别诊断：1、冠心病，心绞痛患者胸闷，嗜烟史，活动后胸闷，但是两肺未见异常体征，可查心电图伴有 ST 抬高或压低等动态演变和心肌酶学升高
19、等，心超可发现局部室壁运动减弱，本例需要心电图和心肌酶学的动态观察再进一步明确。2.肺源性心脏病患者一般有慢性支气管炎，肺血管疾病等基础，临床表现以右心衰为主，此患者不相符。3.风湿性心脏病多相对年轻发病，典型患者可有风湿性关节炎等病史，心脏瓣膜听诊区可及相应杂音，心脏超声检查有助于明确。提问：1、扩张型心肌病的定义及特点是什么？扩张型心肌病（扩张性心肌病充血性心肌病）是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶
20、段。特点是以左心室(多数) 或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率较高。约 20%的 DCM 患者有心肌病的家族史。2、扩张型心肌病的流行病学特征是什么？DCM 的年发病率为 5/1000008/100000 人，并有不断增高的趋势，男性多于女性（2.5:1），平均发病年龄约 40 岁。在美国大约 1/4 的心力衰竭由 DCM 引起。患者的临床表现轻重不一，许多有症状的患者其病情多为进行性恶化，有10%15%患者在一年内出现心力衰竭症状。据估计典型伴有心力衰竭的患者人
21、群，其年死亡率为 11%13%。少数新发 DCM 的患者能自发地缓解。3、进一步检查有哪些并可见到什么特殊变化？1心电图：R 波振幅异常，少数病例有病理性 Q 波、ST 段降低及 T 波倒置。心律失常以室性心律失常、房颤、房室传导阻滞及左束支传导阻滞多见。2X 线检查：心影扩大，心胸比大于 0.5，肺淤血征。3超声心动图：心尖四腔可见心脏增大而以左心室扩大为显著，左室室壁运动弥漫性减弱；如有附壁血栓则多发生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。测定射血分数和左室内径缩短率可反映心室收缩功能。室壁运动节段性异常需要与缺血性心肌病鉴别，将超声心动图检查与多巴酚丁胺负荷实验相结合有助于鉴别。下图
22、为扩张型心肌病的三维超声心动图图像。4冠脉造影检查：存在胸痛的 DCM 患者需要作冠脉造影或冠脉 CTA 检测，有助于与冠心病鉴别。左心室造影提示心室腔扩大，可见整体性的室壁运动减弱。5心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等，对扩张型心肌病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌疾病和急性心肌炎鉴别诊断。用心内膜活检标本进行多聚酶链式反应或原位杂交，有助于感染病因诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。6放射性核素显像：可有效鉴别缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可测定心室腔大小、室壁运动异常及射血分数。随着超声心动图技术的成熟及广泛推广，此技术已不常规应用。7血清免疫学检查：以分离的心肌天然蛋白或者合成肽作抗原，用酶联免疫吸附试验检测抗 L-型钙通道抗体、抗 ADP/ATP 载体抗体、抗 1-受体抗体、抗 M2-胆碱能受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体，有助于扩张型心肌病的免疫学病因诊断。8外周血病毒检测3、治疗原则是什么？1有效的控制心力衰竭和心律失常，缓解免疫介导心肌损害，提高扩张型心肌病病人的生活质量和生存率。2晚期可进行心脏移植。2016 年 3 月 11 日
