1、安徽医科大学附属阜阳医院血液净化中心血液净化技术操作规范一、血液透析操作（一） 血液透析操作的流程 :如图： 物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血（二） 操作步骤1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对 A、B 浓缩透析液浓度、有效期；检查 A、B 透析液连接。2、开机自检（1）检查透析机电源线连接是否正常。（2）打开机器电源总开关。（3）按照要求进行机器自检。3、血液透析器和管路的安装（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。（2）查看有效日期、
2、型号。（3）按照无菌原则进行操作。（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。4、密闭式预冲（1）启动透析机血泵 80100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲。（2）将泵速调至 200300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式
3、废液桶中。（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环（上机）（1） 操作流程，如图：查对姓名、床号设置血泵流速 50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征（2） 血管通路准备1）动静脉内瘘穿刺 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低
4、分子肝素）作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射） 。2）中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 打开静脉导管外层敷料。 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 分别消毒导管接头。 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各 2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注
5、射） ，连接体外循环。 医疗污物放于医疗垃圾桶中。（3） 血液透析中的监测1） 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。2） 自我查对 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数。3） 双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。4） 血液透析治疗过程中，每小时 1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5） 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应
6、随时监测，必要时给与心电监护。6、回血下机（1） 基本方法1） 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。2） 插入无菌大针头，放置在机器顶部。3） 调整血液流量至 50100ml/min。4） 关闭血泵。5） 夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。6） 拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。7） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞） 。8） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔
7、出静脉针，压迫穿刺部位 23 分钟左右。9） 用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。10）整理用物。11）测量生命体征，记录治疗单，签名。12）治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。（2） 推荐密闭式回血下机1） 调整血液流量至 50100ml/min。2） 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。3） 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。4） 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。5） 打
8、开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞） 。6） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。7） 先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位 23 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8） 整理用物。9） 测量生命体征，记录治疗单，签名。10）治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。11）听诊内瘘杂音良
9、好。12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。二、血液滤过操作（一）操作流程如图：物品准备开机自检安装管路及滤器密闭式管路预冲建立体外循环血液滤过密闭式回血（二）操作步骤1、物品准备血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置） 、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。2、开机自检（1）检查透析机电路连接是否正常。（2）打开机器电源总开关。（3）按照要求进行机器自检。3、血液滤过器和管路的安装（1） 检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。（2）查看有效日期、型号。（3）按照无菌原则进行操作。（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安
10、装。（5）置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。4、密闭式预冲（1）静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器上方。（2）启动透析机血泵 80100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲。（3） 机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。（4） 生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（5） 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流
11、入开放式废液桶中。（6）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环（上机）（1）血管通路准备1）动静脉内瘘穿刺 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10cm 以上为宜，固定穿刺针。 根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射） 。2）中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 打开静脉导管外层敷料。 患者头偏
12、向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 分别消毒导管接头。 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各 2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射） ，连接体外循环。 医疗污物放于医疗垃圾桶中。（2）血液滤过中的监测1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤
13、过记录单上。2）自我查对按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态；根据医嘱查对机器治疗参数。3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。4）血液滤过治疗过程中，每小时 1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。6、回血下机（1）基本方法1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。3）调整血液流量至 50100ml
14、/min。4）关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。5）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。6）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞） 。7）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位 23min 左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8）整理用物。测量生命体征，记
15、录治疗单，签名。9）治疗结束嘱患者平卧 1020min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。（2）推荐密闭式回血下机1）调整血液流量至 50100ml/min。2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则
16、易发生凝血块入血或空气栓塞） 。6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位 23min 。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。9）治疗结束嘱患者平卧 1020min，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。三、血液灌流操作（一） 治疗前准备1、灌流器的准备一次性应用的灌流器出厂前已经消毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。2、血管通路的建立与选择详见血液净化血
17、管通路制备章节。3、体外循环的动力模式（1） 非外源性动力模式依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。仅限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时的治疗。（2） 外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或 CRRT 设备，驱动并调控体外循环。（二） 操作程序及监测1、灌流器与血路的冲洗（1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。（2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。（3） 启动血泵，速度以 200300ml/min，预冲盐水总量 20005000m
18、l 为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。（4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或 5白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。2、体外循环体系的建立冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘） ，然后开动血泵（以 50100ml/min 为宜） ，逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已
19、经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。3、抗凝（1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。（2） 抗凝方案1） 普通肝素一般首剂量 0.51.0mg/kg，追加剂量 1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） ；预期结束前 30 分钟停止追加。实施前给予 4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20 分钟后，再给予生理盐水 500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2） 低分子肝素一般选择 6080IU/kg ，推荐在治疗前 2030 分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上
20、） 。（3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节4、体外循环血流量的调整一般以 100200ml/min 为宜。研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。5、治疗的时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在 23 小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔 2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过 6 小时。对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况
21、，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。6、结束治疗与回血急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。四、连续性血液净化治疗操作操作规范以 CVVHDF 模式，肝素抗凝为例。（一） 治疗前准备1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、检查并连接电源，打开机器电源开关。溶质浓度范围钠 135145 mmol/L钾 04 mmol/L氯 85120 mmol/L碳酸氢盐 3040 mmol/L钙 1.251.75 mmol/L镁 0.250.75 mmol/L (可加 MgSO4)糖 100200
22、 mg/dl (5.511.1 mmol/L)4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装 CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。5、进行管路预冲及机器自检。如未通过自检, 应通知技术人员对 CRRT 机进行检修。6、CRRT 机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。（二） 治疗开始1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在 100ml/min 以下为宜。2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。
