1、循环系统串讲,1、心肌细胞的分类：（1）根据组织学特点，电生理特性以及功能上区别 工作细胞 心房肌、心室肌心肌细胞 自律细胞 主要是P细胞、浦肯野细胞,一、心律失常：（一）总述：,快反应非自律细胞 （心房肌、心室肌） 快反应自律细胞 （浦肯野细胞 ） 心肌细胞 慢反应自律细胞 （窦房结自律细胞 房结 区结希区的自律细胞） 慢反应非自律细胞 （结区细胞）,（2）心肌细胞按电生理特点分：,2、心室肌细胞的跨膜电位及其形成机制(1)、工作细胞的跨膜电位及其形成机制,（2）自律细胞的跨膜电位及形成机制：产生自律性的电生理基础： 4期自动除极化,3、心肌的生理特性：（1）兴奋性：有效不应期：在0期除极3
2、期复极-60mv，此时Na+通道完全失活。因此不产生动作电位相对不应期：在3期复极-60mv -80mv ，此时Na+通道已逐渐复活，但未完全恢复正常，因此阈上刺激产生动作电位,期前收缩心室接受额外刺激，比原来规律心率提前发生的收缩。 代偿性间歇期前收缩之后往往出现一段较长心室舒张期。,、兴奋性的周期性变化与收缩活动的关系,（2）收缩性：心肌收缩的特点：同步收缩、不发生强直收缩、对细胞外Ca2+的依赖性,（3）自动节律性心脏的起搏点： 正常起搏点：窦房结（90 100次/分） 异常起搏点（潜在起搏点、异位心律）：房室结（4060次/分）、浦肯野纤维网（1540次/分）窦房结对潜在起搏点控制通过
3、两种方式：抢先占领、超速驱动压抑（4）传导性：心脏内兴奋传播的途径和特点途径：窦房结 心房肌（优势传导通路） 房室交界 房室束 左、右束支 浦肯野纤维网 心室肌兴奋 特点：房室交界区传导速度极慢0.020.05m/s 形成房室延搁,5、首选检查：心电图,P波： 两心房去极化过程的电位变化QRS波：两心室去极化过程的电位变化T波：两心室复极化过程的电位变化PR段：从P波结束到QRS波开始,表示兴奋通过房室交界区、房室束及分支和浦肯野纤维所需的时间 PR间期 从P波开始到QRS波开始,表示从心房开始 兴奋到心室开始兴奋的时间ST段、从QRS波结束到T波开始,表示心室各部分处于去极化状态OT间期从Q
4、RS波开始到T波结束,表示心室肌去极化和复极化的总时间,6、治疗：没有症状不治疗，如有偶发必观察、血压正常我用药、血压低必电击。抗心律失常药物：（1）快速心律失常：类（钠通道阻滞药）：A类 适度阻滞钠通道，代表药奎尼丁。B类 轻度阻滞钠通道，代表药利多卡因。C类 明显阻滞钠通道，代表药普罗帕酮。类（肾上腺素受体阻断药）：代表药普萘洛尔。类（钾通道阻滞药）：代表药胺碘酮类（钙通道阻滞药）：代表药维拉帕米、地尔硫卓。 （2）慢速心律失常：阿托品、异丙肾上腺素,二、心力衰竭：,1、病因：,心力衰竭,心肌收缩力下降（最主要）：缺血性心肌损害（冠心病）、心肌疾病（心肌炎、心肌病）、心肌代谢障碍性疾病（糖
5、尿病心肌病）,压力负荷（后负荷、阻力负荷）：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压等,容量负荷（前负荷）：心脏瓣膜不全、先天性心血管病等,2、诱因：感染（最常见）、心律失常（心房颤动）,3、心衰的类型：,心力衰竭,左心衰：肺淤血呼吸困难咳粉红色泡沫痰,右心衰：腔静脉淤血肝硬化颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性,4、心力衰竭的分期与分级：（1）分期：A、B、C、D（2）分级：NYHA分级（陈旧性心梗）：一无二轻三明显，四级不动也困难Kiclip分级（急性心梗）：1无2啰半3肿4休克6分钟步行试验： 150m重度 150450m中度 450m轻度,5、特殊心衰：（1）慢性心衰：1）临床表现：左心衰：
6、A、症状：a、劳力性呼吸困难（最早、最常见）、端坐呼吸（最重）、夜间阵发性呼吸困难（最典型）、急性肺水肿（最严重）b、白色浆液泡沫痰B、体征：双肺底中水泡音、奔马律（最典型）、交替脉,、右心衰：A、症状：消化道症状（最常见）B、体征：水肿（身体较低部位）、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大（最严重）、心脏体征（奇脉）2）辅助检查：超声心动图（首选）：LVEF40%（收缩期）E/A1.2（舒张期）利钠肽：心衰诊断、患者管理、临床事件评估的重要指标3）治疗：消除诱因：,药物治疗：三大法宝（利尿剂、受体阻滞剂、ACEI类）A、利尿剂：最常用a、药理作用：缓解淤血、减轻水肿、降低前负荷b、代表药：袢利尿剂：
7、呋塞米（监测血钾）保钾利尿剂：螺内酯（高钾血症禁用）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（高尿酸症禁用）B、 受体阻滞剂：a、药理作用：抑制心脏收缩、改善心肌顺应性、保护心脏、降低病死率b、代表药：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,C、ACEI：a、药理作用：逆转心肌肥厚、改善心室重构、减轻蛋白尿、保护心脏b、代表药：普利类c、适应症：心衰伴有肾功能不全、糖尿病d、禁忌症：高钾血症、肌酐高（265umol/l）、低血压、肾动脉狭窄（两高一低一窄）D、洋地黄类：a、药理作用：加强心肌收缩力b、代表药：地高辛、西地兰、毛花苷丙C等c、适应症：心衰伴有房颤、心衰伴有心脏扩大,d、禁忌症：急性心肌梗死24小时内、肥厚梗
8、阻性心肌病、预激综合征、低钾、单纯二尖瓣狭窄（急死肥鱼价格低）e、洋地黄中毒：最早：厌食等胃肠道症状最常见：心律失常中的室早二联律最特异：快速心律失常伴房室传导阻滞f、洋地黄中毒的处理：禁忌应用电复律处理顽固性心力衰竭：找出潜在诱因并及时纠正（2）急性心衰：病因：冠心病广泛前壁心肌梗死临床表现：可粉红色泡沫痰,处理：端坐位、腿下垂、强心利尿打吗啡。血压高时用硝普钠，血压低时用西地兰，不高不低用呋塞米。三、高血压：1、血压：血液对血管壁的侧压力2、血压生成的条件：血液充盈、心脏射血、外周阻力（小动脉、微动脉对血流的阻力）、动脉的弹性储器作用3、影响动脉血压的因素：（1）收缩压的高低：心脏搏出量（
9、2）舒张压的高低：外周阻力,4、高血压定义：在未用药下，非同日两次，140/90mmHg5、高血压的分级、分型、分度：6、临床表现：（1）高血压危象：舒张血压持续130mmHg，并伴有头痛、眩晕、视物模糊等（2）高血压急症：血压显著升高并伴有靶器官损害。 180/120mmHg用硝普钠（3）高血压亚急症：血压显著升高并不伴有靶器官损害（4）高血压脑病：短暂内血压急剧升高，舒张血压持续130mmHg，急性脑血液微循环障碍、脑水肿、颅内压增高,（5）急进型高血压和恶性高血压：病情发展急促，血压突然升高。舒张血压持续130mmHg，并伴有肾损害（持续蛋白尿、血尿、管型尿），以肾动脉纤维素样坏死为主要
10、特征。急进型高血压：视网膜病变（3级）恶性高血压：视网膜病变（4级）7、鉴别诊断：8、治疗：（1）目标：减少死亡率（2）降压标准：一般140/90mmHg 有糖尿病、心力衰竭、冠心病130/80mmHg 老年人140150/90mmHg,（3）药物：ABCD口诀：老人心衰要利尿率快绞痛防洛尔（慢喘衰糖外）变异糖冠钙老酒外周血管抗硬化衰梗肥糖A,（3）药物：ABCD（4）药物联用：高血压+心率快=-R（-）高血压+心率慢=CCB、ACEI高血压+冠心病（心绞痛、变异型心绞痛、陈旧性心梗）、外周血管病=CCB老人收缩期高血压=利尿剂、CCB高血压+低血钾=CCB、 -R（-）高血压+糖尿病=ACE
11、I、CCB高血压+心衰（慢性）=ACEI、CCB、 -R（-）高血压+急性心功能不全=利尿剂高血压急症=硝普钠,-R（-）,-R（-）,四、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）总述：1、动脉粥样硬化：（1）病因（主要危险因素）：6高：高体重、高吸烟、高血压、高血糖、高血脂（LDL、VLDL：判断动脉粥样硬化和冠心病的最佳指标。HDL：抗动脉粥样硬化和冠心病）、高龄。家族史。无饮酒（2）病理变化：血管：脂纹期（最早泡沫细胞聚集）、纤维斑块期、粥样斑块期靶器官变化：,A、心脏：冠状动脉粥样硬化性心脏病（好发于左前降支）B、肾脏：动脉粥样硬化性固缩肾C、脑：在基底节动脉、大脑中动脉、Willis环形成脑梗
12、塞、脑出血等（3）调脂药物：TC（胆固醇：5.18）、LDL（低密度脂蛋白：3.37）增高：首选他汀类TG（甘油三酯增高：1.17）：贝特类2、冠状动脉粥样硬化性心脏病：（1）分类：,冠心病,慢性冠脉病（CAD）：稳定性心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病,急性冠脉病（ACS）：不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死,（二）稳定性心绞痛：1、临床表现：2、辅助检查：心电图（首选）、心电图负荷试验（最常用）、冠脉造影（确诊）3、治疗：硝酸甘油、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、曲美他嗪（二）不稳定心绞痛：1、治疗：受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝、调脂2、特殊不稳定心绞痛：（1）变异型
13、心绞痛：静息性心绞痛，表现为一过性ST段抬高。受体阻滞剂禁用。CCB首选,（2）卧位型心绞痛（休息时心绞痛）（3）中间综合征：心肌梗死前奏（四）急性ST段心肌梗死：1、临床表现：（1）先兆：乏力、腹部不适等（2）症状：疼痛：最先出现心律失常：前壁心梗快速心律失常下壁心梗缓慢性心律失常低血压和休克,2、辅助检查：（1）心电图：首选特征性改变：ST段弓背向上抬高、宽而深的病理性Q波、T波倒置定位（2）实验室检查：肌红蛋白（最早）：2小时内开始升高、12小时达高峰、24-48小时恢复正常肌钙蛋白I： 3-4小时内开始升高、11-24小时达高峰、7-10天恢复正常肌钙蛋白T： 3-4小时内开始升高、2
14、4-48小时达高峰、10-14天恢复正常,肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 4小时内开始升高、16-24小时达高峰、3-4天恢复正常乳酸脱氢酶（LDH）： 8-10小时内开始升高、48-72小时达高峰、1-2周恢复正常最早：肌红蛋白 第二早：肌钙蛋白I最特异：肌钙蛋白、CK-MB（判断是否溶栓成功的指标）持续时间长：LDH（乳酸脱氢酶）3、并发症：乳头肌功能失调或断裂（最常见）、心脏破裂（最少见）、室壁瘤、心肌梗死后综合征、栓塞4、治疗：,（1）原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能（2）解除头痛：吗啡、硝酸酯类、受体阻滞剂（3）再灌注心肌：时间：3-6小时，最多在12小时之内（4）消除心律失常,
