1、儿童常见心理行为问题的识别与干预青岛市妇女儿童医院心理科匡桂芳中国儿童青少年心理行为问题突出影响儿童心理发展的因素行为问题概述儿童行为问题指在严重程度和持续时间上都超过了相应年龄所允许的正常范围的异常行为；儿童行为问题包括行为和情绪两个方面，行为问题有：攻击、不听管教、偷窃、逃学、离家出走、纵火等；情绪问题包括胆小、担心、害怕、忧郁和人际关系困难等。根据一般表现进行描述分类A行为（违纪行为）行为（违纪行为）破坏自己的东西；破坏别人的东西；不听管教；说谎；破坏自己的东西；破坏别人的东西；不听管教；说谎；欺负别的孩子欺负别的孩子 ;发脾气；偷东西。发脾气；偷东西。根据问题的领域分类学习方面的问题人
2、际关系方面的问题：亲子/师生/同学关系情绪方面的问题：抑郁、情绪波动大、易激怒、敏感、多虑、害怕、烦躁，过分依赖；品行方面的问题：打人、骂人、破坏公物、说谎、偷窃、过分任性儿童心理行为问题多种多样，这些问题如不及时矫治，将会导致儿童学习困难、违纪甚至违法犯罪，影响儿童的健康成长，对家庭、学校以及社会造成不良影响。因此，早期识别、干预、矫治儿童心理行为问题具有重要的意义。儿童常见心理行为障碍注意缺陷多动障碍 对立违抗障碍 品行障碍 抽动障碍学习障碍 孤独症谱系障碍 情绪障碍 精神发育迟滞言语和语言障碍 睡眠障碍 进食障碍创伤后应激障碍一、注意缺陷多动障碍（ADHD）什么是注意缺陷多动障碍？注意缺
3、陷多动障碍，又称多动症，简称ADHD（Attention-DeficitHyperactivityDisorder)，一种开始于儿童早年、由神经生物学因素与环境因素影响的复杂性疾病。症状呈慢性和持续性过程，其主要表现为与年龄和性别不相称的注意力不集中,不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有社会功能的损害。是儿童期最常见的发育障碍性疾病。青少年青少年主观感到自己注意集中困难学习成绩大幅度下降，厌学做事不考虑后果，经常跟父母顶嘴、与老师争执，与同学缺乏合作精神，对一些不愉快的刺激做出过分反应那些人易发展为注意缺陷多动障碍?（按照严重性的主次顺序）1、婴幼儿和学龄前期出现活动水平增加。2、幼年时期家长的
4、批评/强制性行为。3、ADHD家族史。4、母孕期吸烟、饮酒、体质差。5、母孕期并发症多（尤其是早产和/或与颅内出血有关的低体重）。6、单亲家庭，同时文化水平低（提示家长可能存在ADHD症状）。7、婴儿期身体素质差，运动和言语发育迟缓。ADHD分型ADHD注意不集中为主型满足注意不集中6条标准，而不满足多动/冲动标准ADHD多动-冲动为主型满足多动/冲动6条标准，而不满足注意不集中者ADHD混合型同时满足注意不集中和多动、冲动标准分为两个症状群、三个亚型ADHD注意不集中为主型：有较多学业功能损害，合并焦虑、抑郁障碍多，女孩和青少年多符合此型ADHD多动/冲动为主型：一般无学业问题，但合并品行障
5、碍和对立违抗性障碍者较多，幼儿多符合此型ADHD混合型：核心ADHD,合并ODD、CD及焦虑、抑郁障碍均较高，社会功能损害重，预后差美国ADHD治疗指南4-5岁：首选行为训练，失效考虑药物治疗6-11岁：强烈推荐药物+行为治疗12-18岁：药物优先，行为治疗不及6-11岁预后：ADHD长大了就能好吗？儿童ADHD的预后是较乐观的。但如不治疗多动症儿童到成人时大约有三分之一的人符合诊断。主要有四大类:1、多动症的残留症状；2、反社会人格障碍；3、酒精依赖；4、癔病、焦虑症等。很多有人格障碍的成人有ADHD病史，有难以控制的冲动行为，忍受应激的阈值低，情绪不稳和长期的不满绪情。追踪未经治疗或很少治
6、疗的ADHD儿童，随年龄的增大无目的性的过度活动水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行为，物质滥用、学业低下、冲动和注意力不集中仍存在。二、对立违抗障碍（ODD）对立违抗障碍（ODD）对立违抗性障碍(oppositionaldefiantdisorder,ODD)的基本特征是违抗、敌意、对立、挑衅、粗野、不合作和破坏行为，常在童年早期出现，青春期达到高峰。这些特征决定了其对家庭、学校、社会带来了极大的麻烦。Levy在1955年最先描述了精神障碍儿童中对立情绪及对立行为的存在。1962年Burks和Harrison提出“对立行为实际上是避免抑郁或焦虑情绪的一种方式”。美国精神障碍诊断与统计手册
7、(DiagnosticdndStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)第三版（DSM-）1980年在“幼儿、儿童及青少年其它障碍”下列出了“对立障碍”(oppositionaldisorder)。1987年在DSM-R中被命名为ODD,并与CD、ADHD一起组成“破坏性行为障碍”。注意缺陷多动障碍、对立违抗性障碍、品行障碍是一组高共患率的疾病，在DSM-IV体系中被统称为“注意缺陷及破坏性行为障碍”。在DSM-5中注意缺陷多动障碍属于“神经发育障碍”章节，对立违抗性障碍和品行障碍则归属到“破坏性、冲动控制和品行障碍”章节之中。主要为明显不服从、违抗，或挑衅行
8、为，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。有人认为这是一种较轻的反社会性品行障碍，而不是性质不同的另一类型。和CD一起组成“破坏性行为障碍”（disruptivebehaviordisorder,DBD）,被认为是CD的前驱症。诊断（特别对年长儿童）需特别慎重。必须符合对立违抗性障碍的描述性定义，即超过一般儿童的行为变异范围，只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断本症。诊断标准2.肯定没有下列任何1项：1)多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；2)勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；3)强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为；4)对他人进行躯体虐待（如捆绑，刀割，针刺，烧烫等）；5)持
9、凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；6)故意纵火。二、严重标准：上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致。三、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已6个月。四、排除标准：排除反社会性品行障碍、反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛性发育障碍，或多动与注意缺陷障碍等。由于对立违抗障碍病因复杂，所以需要区别对待，一律采用“励志、吃苦、体能训练，惩罚”的方法是不可取的。必须针对性的治疗，根据情况，分析原因，制定对策。干预越早，效果越好。最佳治疗方法是药物疗法和社会心理干预的联合治疗，前者主要针对生物学症状，后者则集中在改善青少年及其家庭的态度和生活模式方面。问题的形成不是一朝一夕
10、的，改变也不可能是立竿见影，需要医师、家长、学校和孩子本人的坚持。三、品行障碍(CD)品行障碍(CD)品行障碍是指儿童时期反复、持续出现的攻击性行为和反社会行为。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响了儿童本身的学习和社交功能、损害他人或公共利益。儿童品行障碍是一个相对独立的诊断类别，包括攻击性行为、破坏性行为、偷窃、说谎、虐待动物、纵火、违抗与不服从等一系列异常行为。明确存在下述任何一项表现，均可作出诊断：过分好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；纵火；偷窃；反复说谎；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗。单纯的反社会性或犯罪行为本身
11、不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。诊断标准一、症状标准1.至少有下列3项：1)经常说谎（不是为了逃避惩罚）；2)经常暴怒，好发脾气；3)常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复；4)常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；5)常因自己的过失或不当行为而责怪他人；6)常与成人争吵，常与父母或老师对抗；7)经常故意干扰别人。诊断标准2.至少有下列2项：1)在小学时期即经常逃学（1学期达3次以上）；2)擅自离家出走或逃跑至少2次（不包括为避免责打或性虐待而走）；3)不顾父母的禁令，常在外过夜（开始于13岁前）；4)参与社会上的不良团伙，一起干坏事；5)故意损坏他人财产，或公共
12、财物；6)常常虐待动物；7)常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）；8)反复欺负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。3.至少有下列1项：1)多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；2)勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；3)强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为；4)对他人进行躯体虐待（如捆绑，刀割，针刺、烧烫等）；5)持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等)故意伤害他人；6)故意纵火。4.必须同时符合以上第1.、2.、3.项标准。二、严重标准：日常生活和社会功能（如社交、学习，或职业功能）明显受损。三、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已6个月。四、排除标准：排除反社会性人格障碍、躁狂发
13、作、抑郁发作、广泛性发育障碍或多动与注意缺陷障碍等。反复持续出现；在严重程度和持续时间上超过儿童所允许的变化范围，被认为是成人反社会人格的前驱症；适应社会环境困难；并非由于躯体疾病或精神疾病所引起；与家庭教育、社会环境有密切的关系。治疗品行障碍的治疗比较困难。目前还缺乏单一有效的治疗方法，多采用教育和心理治疗相结合的治疗方式，心理治疗包括行为矫正法、家庭疗法和社区疗法。药物治疗可暂时控制症状，但能否根治尚未得到证实。预防儿童品行障碍的形成有较长时间的发展过程，它的产生具有生物性基础，但各种社会心理因素的作用更为明显。诸如，不良的家庭环境，父母管教方法不当，个性心理异常等。本病的治疗效果较差，故
14、预防本病有着重要的意义。预防1.创造良好的家庭环境 良好的家庭环境是儿童健康成长的温床，正确的管教方法是儿童健康成长的催化剂。作为父母应为儿女的行为发展树立良好的榜样，尽量避免发生家庭冲突。出现家庭矛盾应以正确的方式解决。平时多与孩子交流，发展正常的依恋关系。对高危家庭可将孩子暂时寄养到正常的家庭中去。预防2.干预高危儿童 对于有品行障碍倾向的儿童在教育上要给予区别对待。对于此类儿童的期望值不能过高，要与儿童的实际水平相一致。多进行一些有趣的教学活动，最大限度地提高儿童的学习兴趣，抑制其不良行为的发展。其次是要及早治疗，打断影响儿童正常发展的恶性循环，帮助他们建立正常的人际关系。四、抽动障碍病
15、因与发病机制是儿童期较常见的运动性障碍，发病率3%左右，男：女约为3：1。遗传因素家族成员发生率为10%66%，其遗传方式有常染色体显性遗传，隐性遗传，或多基因遗传。神经生化因素器质性因素近来研究认为，基底节和边缘系统特殊部位的发育异常是TS的病因。推测TS的神经病理学基础位于基底节及皮质、丘脑和中枢的联系上。病因与发病机制社会心理学因素强烈的精神创伤或其他重大生活事件，可致TS的发生。孕期的应激事件，妊娠最初三个月的严重反应是以后发生抽动障碍的危险因素。出生后的应激也增加了有遗传易感性个体的发病。人格因素：TD患儿存在不同程度个性异常，多为回避型和冲动型人格，行为问题发生率较高。免疫因素与感
16、染继发于链球菌感染的自身免疫过程已确定为是导致多发性抽动的潜在因素，但此过程与遗传易感性共同起作用。诱发抽动的环境因素1、电视、电脑、游戏机2、家庭矛盾、冲突等不良因素3、最严重的是学习压力以及其他各种心理压力临床表现症状范围1、运动性抽动2、发声性抽动起病形式抽动症状的表现1、运动抽动2、发声抽动3、共存症（或称附加症，TSPlus）与其他病症的关系1、与注意缺陷多动障碍（ADHD）的关系2、与强迫障碍（OCD）的关系3、自伤行为多发性抽动的共存症（亦称附加症）共存症的存在使TS变得更为繁杂而难于治疗1、多动症（ADHD）2、强迫症（OCD）3、品行障碍（CD）及对立违抗性障碍（ODD）4、
17、学习障碍（LD）5、情绪障碍（MD）6、焦虑障碍（AD）7、孤独症及相关疾病（如Asperger综合征）8、语言障碍9、性情改变10、睡眠障碍、偏头痛11、人格障碍：自控力差、易激惹、反应过度、情续激发后又难以平静，可有自伤行为）抽动障碍的分类1、暂时性抽动障碍（Transientticdisorder）又名抽动症，单纯性抽动，习惯性症挛等。特点为简单的运动抽动或发声抽动；程在1年之内。2、慢性抽动障碍（Chronicticdisorder）病程超过一年；简单或复杂的运动抽动或发声抽动；症状持久不变。3、抽动秽语综合征（Tourettes综合征）又称多发性抽动，发声与多种运动联合抽动障碍。运动
18、抽动和发声抽动同时存在；病程慢性过程；常伴随其它行为问题。三种类型的划分：病程；运动性抽动和发声性抽动是否同时存在。治疗（一）药物治疗抽动症常用药物包括氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、可乐定、氯硝西泮等。此类药物的应用需要在专科医生指导下，进行药物的选择、剂量调整、副作用监测、药物维持及减量后的停药等系统规范治疗。如果用药不当可能会加重药物副反应，突然停药可能会出现症状反跳。（二）心理治疗1、对儿童的支持性心理疗法正确认识该病，避免过分疲劳和紧张，帮助儿童处理好与同伴的关系，改善学习行为，提高自信心。2、家长的支持治疗3、行为治疗习惯反转训练（habitreversaltraini
19、ng）松弛训练、自我监控训练、生物反馈疗法（电生物反馈、脑电图反馈等）。预后大部分病人预后良好，可完全康复，但确有一小部分因有强迫症、品行障碍、情绪障碍、学习困难、人格障碍以及多动障碍等，而影响了病人的生活质量。诊断与预后的关系不同类型预后不同，有附加症者治疗困难。与年龄的关系有人认为46岁TS发病儿童预后较差，少年时期发病者在以后的10年中部分病人症状可完全消失；部分病人到了少年后期、成年早期症状才开始改善，其中1/3症状可完全消失，2/3患者症状改善（有的反复发作持续终生）。大部分学者的意见是：约1/3患儿至成年早期症状可完全消失，1/3患儿症状减轻，1/3患儿症状持续终生。五、学习困难与
20、学习技能障碍学习困难定义1.指智力基本正常的学龄儿童学业成绩明显落后的一类综合征。2.学习困难（learningdifficulty）概念不一致，学习无能（learningdisability）、学习障碍（learningdisorder）或学习技能发育障碍（academicskilldevelopmentdisorder）等名词常与学习困难沿用。3.英国学者Rutter把学习困难分广义和狭义两种。广义：普遍性学习困难，包括MR、普通性学业成绩低下的有关问题。狭义：特殊学习技能发育障碍，包括特殊阅读困难、拼写困难、计算困难。世界卫生组织对“学习障碍”的定义:从发育的早期阶段起，儿童获得学习技能
21、的正常方式受损。这种损害不是单纯缺乏学习机会的结果，不是智力发展迟缓的结果，也不是后天的脑外伤或疾病的结果。这种障碍来源于认识处理过程的异常，由一组障碍所构成，表现在阅读、拼写、计算和运动功能方面有特殊和明显的损害。美国全国学习障碍委员会1981年定义：学习障碍这样一个异质群体，在获取和利用聆听、说话、阅读、书写、推理和数学能力方面，表现出显著的困难，这些困难起因于个人内在因素，一般认为是中枢神经系统功能失调。影响学业成绩的有关因素1、环境因素：家庭环境：职业文化层次、家庭不和睦、教养方式不当等；不良社会环境和文化剥夺。2、心理因素（1）情绪与行为问题，以多动、注意力不集中最常见。男性：攻击、破坏、违纪行为突出；女性：焦虑、抑郁、退缩行为突出。
